01 fev 06
Diverticulite Aguda

O que é?

Divertículos são formações saculares que podem ser encontradas em todo o tubo digestivo, localizando-se, entretanto, com maior freqüência ao longo do intestino grosso. Estas saculações são o resultado da fraqueza de alguns locais da parede do intestino grosso, principalmente na musculatura desta parede.
Esta doença atinge 8% da população mundial, e aumenta progressivamente com a idade. Sabe-se que um terço das pessoas com mais de 60 anos apresentam divertículos intestinais. Em contrapartida, é menos freqüente em pessoas com idade inferior a 40 anos (2 a 5%).
A diverticulite aguda ocorre devido à obstrução destes divertículos por fezes ou por alguns alimentos, o que levaria a um grande processo inflamatório na parede intestinal, associado a uma infecção do local. A diverticulite aguda é uma complicação comum na evolução e história natural da doença diverticular, e ocorre em 10 a 25% dos pacientes com divertículos intestinais.
A evolução da diverticulite aguda pode ser para a resolução pelo tratamento clínico, ou então se complica pela formação de abscesso (pus), perfuração e peritonite (infecção da cavidade abdominal). De acordo com esta evolução, a diverticulite aguda se apresenta em quatro graus: (1) inflamação e infecção limitada à parede do intestino grosso; (2) abscesso (presença de pus) próximo ao divertículo comprometido; (3) perfuração do abscesso com vazamento de pus para toda a cavidade abdominal; e (4), o vazamento de fezes para a cavidade abdominal devido à perfuração do divertículo.

diverculite

Sintomas

Apesar da diverticulite aguda acometer qualquer idade, ela é mais comumente observada em pacientes com mais de 50 anos de idade. A dor é a sua principal característica, estando esta localizada no lado esquerdo do abdome. O sintoma doloroso é semelhante ao da apendicite aguda, só que no lado esquerdo. A dor tem um início lento, mas progressivo, tornando-se constante com a evolução do processo inflamatório, e se apresenta como cólica intestinal.
Observam-se náuseas, mas os vômitos são infreqüentes, e quando presentes podem sugerir intenso processo inflamatório intestinal. A distensão do abdome é uma queixa freqüente, principalmente após as refeições. A febre é outro sintoma normalmente referido e, quando elevada, sugere a possibilidade de diverticulite com abscesso. Alterações do hábito intestinal, como diarréia e, principalmente constipação, também são muito comuns. Surtos repetidos de diverticulite aguda levam ao estreitamento do intestino grosso, causando distensão do abdome e alteração na forma das fezes (em fita ou “bolinhas”).
Devido à proximidade do intestino grosso com a bexiga e o ureter, alguns pacientes referem sintomas semelhantes aos da infecção urinária, como a ardência ao urinar.
Ao exame físico, o paciente refere dor à palpação do abdome, e dependendo da intensidade (abscesso ou peritonite), o exame é extremamente desconfortável para o paciente. Em alguns casos, o intestino grosso acometido pela diverticulite é facilmente palpável devido ao grande processo inflamatório ou à presença de abscesso volumoso.

Diagnóstico

O exame de sangue (hemograma) mostra um aumento das células de defesa (leucócitos), podendo ser este aumento discreto (diverticulite leve) ou intenso (abscesso e peritonite).
A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada do abdome são métodos úteis no diagnóstico da diverticulite aguda, pois mostram a inflamação da parede do intestino grosso, além da presença do abscesso. Nos casos que atendo em meu consultório, dou preferência à tomografia, já que este é um método de maior eficácia do que a ultra-sonografia no diagnóstico da diverticulite e das suas complicações, além de possibilitar o diagnóstico de outras doenças (ginecológicas e apendicite aguda), quando não se tem certeza se a causa dos sintomas é mesmo a diverticulite.
Um outro exame importante no diagnóstico da diverticulite é o enema opaco. Neste exame injeta-se contraste no interior do intestino, e desta forma, o exame mostra a presença dos divertículos, do processo inflamatório na parede do intestino grosso, além, da diminuição do calibre do intestino. No entanto, este exame só pode ser realizado por médico experiente, pois a colocação do contraste no intestino gera um aumento da pressão em seu interior, o que levaria ao risco de perfuração do divertículo.

Tratamento

O tratamento depende da intensidade dos sintomas e da presença ou não de complicações. As diverticulites muito leves podem apresentar resolução em ambiente domiciliar, e os pacientes são orientados a fazerem dieta sem fibra, e recebem antibióticos para o tratamento da infecção associada, de analgésicos, para o tratamento dos sintomas dolorosos, de antieméticos para a prevenção de náuseas e vômitos e antigases, para a melhora da distensão abdominal.
Nas formas não complicadas, nas quais o paciente apresenta dor mais forte, febre, desconforto à palpação do abdome e alteração no hemograma, o tratamento clínico deve ser indicado. O tratamento clínico consiste em hospitalização, jejum ou dieta leve para promover o “repouso intestinal”, e hidratação. Estes pacientes recebem antibióticos e analgésicos por via endovenosa (veia). Após a melhora dos sintomas dolorosos e do quadro infeccioso, a dieta é reintroduzida de forma progressiva. O tratamento clínico permite a cura em 70 a 85% dos pacientes com diverticulite aguda.
O tratamento cirúrgico está indicado nos casos em que houve falha no tratamento clínico ou na existência de complicações, como o abscesso e a perfuração intestinal. A operação consiste na ressecção (retirada) da parte do intestino grosso comprometida pelos divertículos e pela diverticulite, com reconstrução do intestino (junção).
Nos casos em que há uma grande infecção intestinal associada à presença de pus e fezes na cavidade abdominal, a ressecção do intestino também é realizada. No entanto, a reconstrução do intestino pode ser perigosa devido ao risco de fístula (vazamento) no local de junção das partes do intestino. Nestes casos, realiza-se uma colostomia (exteriorização do intestino grosso através da parede do abdome). Depois de resolvido o processo inflamatório e infeccioso por completo, o paciente é submetido à reconstrução do trânsito intestinal normal, com fechamento da colostomia. Este segundo tempo da cirurgia é realizado, em geral, dois meses após o primeiro tempo do tratamento cirúrgico.

O que é? Divertículos são formações saculares que podem ser encontradas em todo o tubo digestivo, localizando-se, entretanto, com maior freqüência ao longo do intestino grosso. Estas saculações são o resultado da fraqueza de alguns locais da parede do intestino grosso, principalmente na musculatura desta parede. Esta doença atinge 8% da população mundial, e aumenta […]
01 fev 06
Síndrome do Intestino Irritável

O que é?

A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é distúrbio gastrointestinal que se caracteriza-se pela presença de dor abdominal crônica e pela alteração do hábito intestinal, na ausência de qualquer causa orgânica. Esta doença afeta de 10 a 15% das pessoas em todo o Mundo. Destes pacientes, apenas 15% procuram ajuda médica, mas como o número de pessoas comprometidas pela doença é grande, a SII representa de 25 a 50% das consultas em gastroenterologistas. A dor abdominal e o desconforto intestinal experimentados pelos pacientes com SII causam a piora na qualidade de vida, e fazem com que estes pacientes procurem ajuda médica. A SII é a segunda causa de falta ao trabalho por motivos médicos, ficando atrás apenas das gripes e resfriados comuns.
A SII ocorre em idades variáveis, mas é mais frequente em adolescentes e adultos jovens. O início dos sintomas após 50 anos de idade é incomum. As mulheres são duas vezes mais afetadas do que os homens, e a associação com períodos de estresse psicossocial é evidente.

 

 

Sintomas

Os sintomas da Síndrome do Intestino Irritável são dor abdominal (cólica), distensão abdominal (gases), diarréia e constipação. A dor abdominal pode ser de média a forte intensidade, podendo se relacionar com a dieta e estresse, e localiza-se mais comumente na parte inferior do abdome. A diarréia é um sintoma comum e inconveniente, já que altera o estilo de vida (idas freqüentes ao banheiro), incontinência fecal (perda involuntária de fezes), urgência evacuatória e ansiedade. A diarréia acontece predominantemente após o despertar e após as refeições, e pode ser precedida de desconforto abdominal. A evacuação de fezes com muco pode estar presente em 50% dos casos. A constipação está associada à distensão abdominal, flatulência, dor abdominal e alteração estética. Os pacientes ainda podem referir a sensação de evacuação incompleta, mesmo quando o reto se encontra vazio. Em alguns casos há alternância dos sintomas, ou seja, em um período o paciente se queixa da diarréia, e em outro, da constipação.
Alguns outros sintomas gatrointestinais são descritos, como a dispepsia (má-digestão), o refluxo gastroesofágico, saciedade precoce e náusea. Além disso, um dos sintomas mais comumentes decritos é a presença de gases intestinais. Em relação às manifestações não-gastrointestinais, as mais comuns são a dor torácica não associada a problemas cardíacos, aumento da frequência e urgência urinárias, dor à relação sexual (mulheres), piora da função sexual e desencadeamento de sintomas de doenças reumatológicas (como a fibromialgia).
Deve-se sempre lembrar que a SII é uma doença funcional, ou seja, não há qualquer lesão anatômica associada. Desta forma, não há motivos para sangramento intestinal, febre, anorexia, anemia, desnutrição e perda de peso. Quando estes sintomas estão presentes, outras doenças devem ser pesquisadas e a ajuda médica torna-se imprescindível. Sendo assim, todos os exames complementares, como exames de sangue e endoscopias mostram resultados normais na SII.
O exame físico dos pacientes com SII mostra alterações discretas, como dor à palpação abdominal e a constatação da distensão abdominal. Nos casos com diarréia, pode haver um aumento dos ruídos intestinais.

Como ocorre a Síndrome do Intestino Irritável?

As causas da Síndrome do Intestino Irritável são desconhecidas, mas acredita-se que estejam associadas a aumento da sensibilidade intestinal e a alterações motoras do intestino. A ansiedade e o estresse psicossocial devem ser sempre lembrados, já que são eles que desencadeiam e mantém, na maior parte das vezes, os sintomas intestinais e abdominais. As alterações de sensibilidade intestinal (hipersensibilidade) caracterizam-se pelo surgimento da dor em cólica em condições em que a pressão intestinal aumenta, como na flatulência e na constipação. O que chama a atenção nos pacientes com SII é que a pressão que seria bem tolerada em uma pessoa sem a doença, causa um imenso desconforto e dor nos pacientes portadores desta enfermidade.
Quanto às alterações motoras intestinais, estas se caracterizam pelo funcionamento anormalmente rápido ou lento do intestino. Quando o funcionamento intestinal é rápido, a diarréia é o sintoma preponderante, e quando lento, é a constipação que se faz presente.
Em 10% dos pacientes, os sintomas da Síndrome do Intestino Irritável se iniciaram após um episódio de infecção intestinal bacteriana, o que se denomina SII pós-infecciosa, também conhecida como “distúrbio intestinal pós-disenteria”. Este processo é mais comum naqueles pacientes que apresentaram quadros diarréricos severos e prolongados, jovens e mulheres.

Tratamento Não Medicamentoso

O tratamento não medicamentoso é adequado para muitos pacientes, e deve ser mantido quando se opta pelo tratamento medicamentoso. Primeiramente, deve haver um bom relacionamento médico-paciente, já que a doença é crônica e se caracteriza pela presença de recidiva dos sintomas, e o paciente deve estar seguro de que está sendo bem assistido. Além disso, o paciente deve ser esclarecido sobre as razões dos seus sintomas e sobre as opções de tratamento. A alteração no estilo de vida deve ser levada em consideração, já que o estresse e a ansiedade são os fatores que desencadeiam e mantém os sintomas intestinais. Neste aspecto, a realização de exercícios físicos também tem grande valor.
O cuidado com a dieta é importante, e deve-se evitar alguns tipos de alimentos, como a cafeína em excesso, alimentos ricos em gordura, excesso de lactose (leite, queijo). No caso da lactose, 25% dos pacientes com a SII podem apresentar intolerância a esta substância, e portanto a dimuição do seu consumo pode evoluir com a melhora dos sintomas em alguns casos. Nos pacientes com constipação, deve-se estimular a dieta rica em fibras. Nos casos em que há distensão abdominal devido a gases intestinais, alimentos como feijão, lentilha, cenoura, uva-passa, damasco, brócolis, couve-flor e cebola devem ser evitados.
A utilização de suplementos de fibras é estimulada nos pacientes com SII, já que nestes casos, as fezes se tornam mais pastosas e lubrificadas, e os movimentos intestinais são mais eficientes, com conseqüente evacuação menos traumática. Quanto às opções de fibras, as solúveis são mais efetivas que as insolúveis. Alguns estudos mostram que os suplementos de fibras trazem benefícios aos pacientes com constipação, mas podem piorar os sintomas em pacientes com diarréia.
A psicoterapia é utilizada naqueles pacientes em que os fatores emocionais estão fortemente relacionados aos sintomas. Nos pacientes com diarréia e dor abdominal, a psicoterapia mostra bons resultados. Infelizmente, o mesmo não se observa nos pacientes com constipação.

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Tratamento Medicamentoso

O tratamento medicamentoso da Síndrome do Intestino Irritável inclui medidas que controlem os sintomas relacionados à constipação, diarréia e dor abdominal, já que se trata de doença crônica e sem cura definitiva. Nos pacientes com constipação, o objetivo do tratamento é tornar a evacuação um evento sem traumas, o que reduziria a dor abdominal e a flatulência, e consequente distensão abdominal. Nos casos com diarréia, o objetivo é a redução da urgência evacuatória e da freqüência de evacuações.
O tratamento da constipação consiste na utilização de fibras e de aceleradores do trânsito intestinal. Nos pacientes com diarréia, utiliza-se medicamentos anti-diarréicos. Deve-se lembrar que estes medicamentos só devem ser utilizados após a realização de um diagnóstico preciso da SII e prescritos por um médico especialista.
Nos casos com cólica intestinal, o uso de medicação anti-espasmódica relaxa a musculatura intestinal, levando a diminuição do quadro doloroso. No entanto, deve-se lembrar que estes medicamentos são efetivos para a dor abdominal, mas apresentam pouco efeito em relação à diarréia e a constipação.
Alguns pacientes se beneficiam do uso de antidepressivos em baixas doses, provavelmente devido à diminuição da sensibilidade intestinal. O uso de antidepressivos traz melhores resultados para pacientes com diarréia, já que um dos efeitos colaterais dos antidepressivos é causar constipação. O uso de antidepressivos é indicado principalmente nos casos em que a dor abdominal é proeminente ou quando outras terapias falharam.
Atualmente novas medicações vêm sendo testadas, principalmente os agonistas e antagonistas da serotonina, que é uma substância estimuladora da função intestinal. No entanto, como estes medicamentos podem apresentar efeitos colaterais cardiovasculares, obstipação severa e colites isquêmicas, o seu uso ainda é muito restrito e controlado. Em relação à flatulência, alguns estudos sugeriram a utilização de antibióticos para a redução da flora intestinal, que seria a responsável pela formação dos gases. No entanto, não conseguiu se provar que ocorra um aumento desta flora em pacientes com SII, e por isso esta conduta não é adotada por mim em relação aos meus pacientes.

O que é? A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é distúrbio gastrointestinal que se caracteriza-se pela presença de dor abdominal crônica e pela alteração do hábito intestinal, na ausência de qualquer causa orgânica. Esta doença afeta de 10 a 15% das pessoas em todo o Mundo. Destes pacientes, apenas 15% procuram ajuda médica, mas como […]
01 fev 06

O que é?

As úlceras pépticas são feridas que penetram na parede do estômago e do duodeno (primeira porção do intestino delgado). A úlcera péptica é uma doença comum, e de 5 a 10% das pessoas apresentarão seus sintomas durante a vida. Os homens apresentam incidência duas vezes maior para o desenvolvimento da úlcera do que as mulheres, principalmente quando se refere às úlceras duodenais.
As úlceras duodenais são mais comuns do que as úlceras gástricas (estômago). A úlcera duodenal geralmente provoca os primeiros sintomas entre os 25 e os 55 anos, enquanto a úlcera gástrica, entre os 40 e 70 anos.

Por que ocorre a Úlcera Péptica?

Uma bactéria conhecida como Helicobacter pylori é a principal responsável pelo desenvolvimento das úlceras pépticas, e alguns estudos atuais sugerem que de 90 a 95% das úlceras de estômago e duodeno sejam causadas por ela. A infecção é adquirida pela ingestão da bactéria, e ocorre principalmente na infância, tornando-se uma infecção crônica no adulto. A infecção por esta bactéria é mais comumente observada em países em desenvolvimento, e está associada à água e saneamento básico. Nos países industrializados, a transmissão se faz principalmente de uma pessoa para a outra através da saliva, vômito ou fezes.
A bactéria Helicobacter pylori causa a úlcera péptica através da destruição da proteção da mucosa (camada de revestimento interno) do estômago e duodeno. Desta forma, o ácido presente no estômago e duodeno agiria diretamente sobre a mucosa, causando a ferida conhecida como úlcera.
Outra causa importante para o aparecimento das úlceras pépticas são a utilização de medicamentos anti-inflamatórios. Os anti-inflamatórios usados cronicamente também destroem a proteção da mucosa, favorecendo a ação do ácido contra a parede do estômago e duodeno.
O tabagismo também é relacionado como uma possível causa de úlcera péptica.

Sintomas

A úlcera péptica apresenta-se como um quadro doloroso na parte superior do abdome, associada a náuseas e vômitos, perda de apetite, emagrecimento, distensão abdominal após as refeições, empachamento, queimação e eructação freqüentes.
A dor abdominal é descrita como uma queimação ou pontada, em geral aliviada pela ingestão de alimentos. Os episódios de dor são curtos, mas fortes, e duram alguns minutos. O jejum prolongado pode desencadear o quadro doloroso, e alguns pacientes referem acordar no meio da noite devido a dor abdominal.
O exame físico é pouco útil no diagnóstico da úlcera péptica, e em geral ocorre apenas um desconforto à palpação da região do estômago.

Complicações das Úlceras Pépticas

As úlceras pépticas apresentam três complicações que podem ser graves e fatais: a hemorragia (sangramento), a perfuração e a obstrução.
O sangramento é a complicação mais comum da úlcera péptica, e ocorre em 15 a 20% dos pacientes com úlcera duodenal e em 10 a 15% dos pacientes com úlcera de estômago. A hemorragia é causada pela erosão de um vaso sangüíneo no interior da úlcera, e pode se manifestar clinicamente pelo vômito com sangue ou a evacuação de fezes escurecidas devido à presença de sangue. O paciente pode apresentar sintomas relacionados ao sangramento, como queda da pressão arterial, sudorese e aumento da freqüência cardíaca (taquicardia).
A úlcera pode penetrar de forma tão profunda na parede do estômago e duodeno, que causará a perfuração destes órgãos. A perfuração da úlcera péptica causa dor abdominal constante, súbita e de forte intensidade. A dor inicia-se na região do estômago, mas logo se irradia para todo o abdome devido à contaminação da cavidade abdominal pelo suco gástrico. Ao exame físico, o paciente apresenta muita dor à palpação do abdome, além de queda de pressão arterial e taquicardia.
A obstrução da saída do estômago e duodeno ocorre devido à cicatrização e do processo inflamatório das úlceras, que diminuem o espaço para a passagem dos alimentos. Este tipo de complicação ocorre em úlceras com vários anos de duração. A obstrução retarda o esvaziamento do estômago, e geralmente causa náuseas, vômitos, plenitude ou distensão do estômago, e até mesmo, medo de comer. Pode ocorrer emagrecimento importante devido à baixa ingestão de alimentos. A dor abdominal está presente, mas é aliviada pelo vômito.

Diagnóstico

O diagnóstico da úlcera péptica é realizado através da Endoscopia Digestiva Alta. Este exame permite a observação da lesão ulcerosa, as suas características e a localização no estômago e duodeno. Além disso, este exame possibilita a realização de biópsias, utilizadas para a confirmação da infecção pelo Helicobacter pylori.
A Endoscopia Digestiva Alta, alem de um método diagnóstico, também pode ser uma forma de tratamento. Nos casos de úlceras hemorrágicas, a endoscopia digestiva é utilizada de forma terapêutica para interromper o sangramento destas lesões, evitando muitas vezes que estes pacientes necessitem de cirurgia.

Tratamento

O tratamento da úlcera péptica se inicia com a erradicação da bactéria helicobacter pylori, que é a maior responsável pelo desenvolvimento desta doença. O tratamento é realizado com medicamentos que diminuam a acidez do estômago e com antibióticos. A diminuição da acidez gástrica torna o ambiente gástrico menos favorável à bactéria, e desta forma ela fica mais susceptível ao tratamento com os antibióticos. O paciente deve sempre ter em mente que sem o tratamento da infecção, não haverá melhora do quadro ulceroso.
Nos casos em que a úlcera péptica está associada ao uso de anti-inflamatórios, estes devem ser evitados. Além disso, o paciente deverá fazer uso de medicamentos que diminuam a acidez gástrica, permitindo assim a cicatrização da úlcera.
Medidas alimentares também devem ser instituídas, como fazer uma dieta fracionada, ou seja, várias refeições ao dia, mas com redução no volume dos alimentos, evitar alimentos ricos em gordura e frituras, condimentados, doces, refrigerantes, bebidas alcoólicas e chocolates.
O tabagismo é apontado como lesivo à cicatrização da úlcera, e por isso deve ser abandonado.

O que é? As úlceras pépticas são feridas que penetram na parede do estômago e do duodeno (primeira porção do intestino delgado). A úlcera péptica é uma doença comum, e de 5 a 10% das pessoas apresentarão seus sintomas durante a vida. Os homens apresentam incidência duas vezes maior para o desenvolvimento da úlcera do […]