01 fev 06

O que é?

Hérnia é o abaulamento da região abdominal causado pelo conteúdo abdominal (porções do intestino e gordura abdominal). O abaulamento é decorrente da incapacidade da parede abdominal em conter o conteúdo abdominal dentro da cavidade abdominal. Esta incapacidade é causada pela fraqueza da parede abdominal.
As maiores complicações das hérnias abdominais são o encarceramento e o estrangulamento. O encarceramento é a manutenção do conteúdo abdominal no saco herniário, ou seja, fora da cavidade abdominal, sem retorno deste conteúdo para o seu lugar correto. No estrangulamento, além do encarceramento, há o sofrimento do intestino, devido à falta de circulação. O encarceramento é uma urgência, e a cirurgia para o tratamento da hérnia deve ser realizado o mais rápido possível.

Tipos

As hérnias abdominais são classificadas de acordo com a sua localização e origem. Os tipos mais comuns são as hérnias inguinais, as umbilicais, as epigástricas e as incisionais.

Hérnia inguinal

As hérnias inguinais são aquelas que ocorrem na região da virilha, e correspondem a 75% de todas as hérnias abdominais. Este tipo de hérnia é 25 vezes mais comum em homens do que em mulheres. São divididas em diretas e indiretas (mais comuns). As hérnias inguinais diretas são as decorrentes da fraqueza da parede do canal inguinal, e são mais comuns em pessoas mais velhas e que se submetem a um grande esforço abdominal (profissionais, esporte, tosse crônica, constipação, obesidade). As hérnias inguinais indiretas ocorrem devido a uma falha congênita da região inguinal, e por isso são mais comuns em crianças e adultos jovens.
O paciente com hérnia inguinal se queixa de abaulamento nesta região, com dor discreta associada, que piora com o esforço abdominal (tosse, evacuação, exercício, levantar objetos pesados). Ao exame, o médico percebe o abaulamento da região inguinal, que fica mais evidente quando o paciente aumenta a pressão abdominal por solicitação do médico. A diferenciação do tipo de hérnia inguinal, direta ou indireta, não tem importância no momento da consulta, porque o tratamento é semelhante para os dois tipos.
O tratamento das hérnias inguinais é cirúrgico. Há alguns anos atrás a cirurgia consistia em recolocar o conteúdo herniário para dentro da cavidade abdominal, e a seguir corrigir o defeito do canal inguinal com pontos (sutura). O grande problema deste tipo de técnica é que se usa um tecido ruim e doente para o fechamento do defeito. Além disso, estes tecidos eram aproximados sob uma grande tensão, o que causava mais dor no pós-operatório. A associação de pontos em tecido doente e, ainda, sob tensão, era responsável pelos altos índices de recidiva das hérnias inguinais.
Devido a isto, atualmente a técnica utilizada é a colocação de tela. Esta técnica corrige o defeito do canal inguinal sem tensão, já que o cirurgião adapta o tamanho da tela para cada caso, além de usar um tecido seguro e íntegro (tela) para a correção do defeito. A técnica com tela é a que apresenta os menores índices de recidiva de hérnia inguinal (menos de 3% dos casos). Outras vantagens deste método são a menor dor no período pós-operatório, a menor necessidade de repouso e o retorno mais rápido às atividades habituais do paciente. A aplicação da tela pode ser realizada tanto pelo método convencional (incisão na região inguinal) quanto por cirurgia vídeo-laparoscópica (através da colocação de pinças na cavidade abdominal).
Nos meus pacientes, tenho como conduta aplicar a técnica com tela em todos os casos. Quanto ao método cirúrgico, ainda tenho preferência pelo método convencional, por mostrar menor índice de recidiva, menor risco de lesão do conteúdo abdominal por não entrar na cavidade abdominal e maior facilidade técnica.

Hérnia Umbilical e Epigástrica

A hérnia umbilical é causada por um defeito no fechamento da cicatriz umbilical, que pode ser congênito ou adquirido durante a vida. Nas crianças, em geral a hérnia umbilical se fecha até os dois anos, mas caso persista até os cinco anos, será necessário o tratamento cirúrgico. O exame abdominal revela a presença de abaulamento umbilical, principalmente quando o paciente faz força com o abdome. O tratamento é simples, e consiste na sutura do defeito umbilical.
As hérnias epigástricas são as que acometem a linha mediana do abdome, tanto acima (mais comum) quanto abaixo da cicatriz umbilical. Também se caracterizam por abaulamento da região abdominal, e são tratadas com sutura do orifício herniário. As hérnias umbilicais e epigástricas apresentam baixo índice de recidiva.

Hérnias incisionais

As hérnias incisionais ocorrem em locais do abdome que já foram submetidos à incisão cirúrgica, e são resultantes da cicatrização inadequada destas incisões. Este tipo de hérnia tem como característica apresentar altos índices de recidiva e de complicações. Os principais fatores que levam ao desenvolvimento de hérnias incisionais a infecção da ferida cirúrgica no pós-operatório, a obesidade, o tratamento com corticóides e quimioterapia, complicações respiratórias (tosse) no pós-operatório, má nutrição e idade avançada.
Nas hérnias incisionais pequenas, o tratamento pode ser realizado apenas com a sutura simples do defeito da parede abdominal. No entanto, nos casos com grande hérnia incisional, há a necessidade de colocação de tela. Nos pacientes obesos, a colocação de tela por via vídeo-laparoscópica (por dentro do abdome) pode apresentar vantagens.

O que é? Hérnia é o abaulamento da região abdominal causado pelo conteúdo abdominal (porções do intestino e gordura abdominal). O abaulamento é decorrente da incapacidade da parede abdominal em conter o conteúdo abdominal dentro da cavidade abdominal. Esta incapacidade é causada pela fraqueza da parede abdominal. As maiores complicações das hérnias abdominais são o […]
01 fev 06
Cálculo de Vesícula Biliar ( Colelitíase )

O que é?

Colelitíase é a formação de cálculos (pedras) no interior da vesícula biliar (90% dos casos) ou dos ductos biliares (dentro e fora do fígado). Nos últimos anos tem havido aumento da incidência e do diagnóstico desta doença.
Com o uso cada vez maior da ultra-sonografia abdominal em exames de rotina ou (check-up), muitos casos de cálculos em vesícula biliar têm sido diagnosticados, mesmo antes do paciente apresentar qualquer sintoma.
Os tipos de cálculos mais comuns são os de colesterol (90%), e em segundo lugar os de bilirrubina (10%), que ocorrem em pessoas portadoras de alguns tipos de anemia ou com deficiência do metabolismo da bilirrubina (pigmento metabolizado pelo fígado).

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Quando ocorre?

Os estudos têm demonstrado claramente um aumento da incidência de cálculos biliares com o passar da idade. Embora rara na população pediátrica, as crianças com distúrbios hematológicos (alguns tipos de anemia), e com dificuldade de absorção de sais biliares estão predispostas à formação de cálculos biliares.
A calculose biliar é mais comum em entre as mulheres, e deve estar ligado a fatores hormonais, já que há um aumento do número de casos com a gravidez. Esta variação hormonal alteraria a motilidade da vesícula biliar, causando uma dificuldade de esvaziamento, assim como a alteração do metabolismo do colesterol.
A obesidade também é um fator de risco, já que nestes pacientes há um aumento da concentração de colesterol. A diabetes também causa um aumento na incidência dos cálculos na vesícula biliar, devido a uma supersaturação do colesterol.

Sintomas

A presença de cálculos na vesícula biliar pode se manifestar de várias maneiras, sendo que muitos pacientes são assintomáticos (mais de 50%) por vários anos. Nos casos sintomáticos, a obstrução do ducto da vesícula biliar por um cálculo pode causar dor no abdome, principalmente do lado direito próximo às costelas, conhecida como cólica biliar. A cólica é causada pela contração da vesícula biliar contra a resistência imposta pela obstrução do ducto, e classicamente surge de 30 a 60 minutos depois das refeições. Caso a obstrução persista, pode haver a evolução para uma inflamação aguda da vesícula biliar (colecistite aguda).
A calculose biliar também pode se apresentar como “má” digestão, desconforto abdominal vago, náuseas e vômitos, ou mesmo flatulência. Este quadro tende a piorar com a ingestão de alimentos gordurosos, mas todos os alimentos podem desencadear sintomas.

Diagnóstico

A ultra-sonografia do abdome é o método de escolha para a avaliação de pacientes com suspeita de cálculos biliares, e apresenta um índice de acerto de 95 a 99%. Tem como vantagens, além da eficácia, ser um método não invasivo (sem anestesia ou contraste), sem irradiação, razoavelmente barato e desprovido de efeitos colaterais.
Os exames laboratoriais podem mostrar a alteração de enzimas do fígado e dos ductos biliares. O hemograma estará alterado no caso de infecção.

Complicações

De todos os pacientes portadores de cálculos biliares, de 15 a 20% apresentarão complicações mais graves devido aos cálculos biliares. Estas complicações podem ser referentes à obstrução da vesícula por cálculos maiores, como a colecistite aguda, ou devido à migração dos cálculos biliares pequenos da vesícula para os ductos biliares, como a coledocolitíase, a colangite e a pancreatite aguda. Um risco associado à presença de cálculos de vesícula biliar é o desenvolvimento de câncer de vesícula.
A colecistite aguda é a complicação mais comum do cálculo de vesícula. Ela ocorre devido à implantação do cálculo biliar na saída da vesícula biliar, causando a obstrução persistente da vesícula, e conseqüente inflamação e infecção. As características da dor da colecistite aguda são parecidas com a da cólica biliar, no entanto, de maior intensidade, o que a difere da cólica biliar, e que pode persistir por alguns dias. Os sintomas se completam com náusea, vômito, anorexia (perda do apetite) e febre. A ultra-sonografia mostra, além dos cálculos no interior da vesícula, um espessamento da parede (devido à inflamação) e distensão (devido à obstrução) da vesícula biliar. O tratamento consiste na ressecção da vesícula biliar e a administração de antibióticos.
Coledocolitíase é o nome dado à impactação de cálculos biliares no ducto biliar fora da vesícula (este ducto é chamado de colédoco). Na sua grande maioria, estes cálculos são originários da vesícula biliar, que migram para o ducto colédoco. Os sintomas são dor abdominal em cólica, que pode ser contínua ou intermitente, associado à náusea e vômitos. Dependendo da intensidade da obstrução do ducto colédoco, os pacientes apresentarão icterícia (coloração amarelada na pele e olhos) e urina escura (cor de “chá mate”). A icterícia ocorre devido ao acúmulo de líquido biliar que não foi esvaziado do ducto colédoco devido à obstrução. O tratamento se inicia com a retirada do cálculo do ducto colédoco através de endoscopia digestiva ou durante o procedimento cirúrgico, seguido da ressecção da vesícula biliar, que é a formadora dos cálculos.
A colangite é a infecção do ducto biliar causada pela impactação do cálculo no ducto colédoco. Os sintomas são febre, icterícia e dor abdominal. Nos pacientes com infecção grave, pode haver alteração da pressão sangüínea e do pulso, assim como confusão mental. Os pacientes com colangite devem ser internados de forma urgente, devido ao risco de sepse (infecção generalizada). O tratamento inicial é realizado com a administração de antibióticos e hidratação. A seguir, como na coledocolitíase, o cálculo dever ser retirado do ducto biliar (colédoco). A ressecção da vesícula também deve ser realizada.
A pancreatite aguda é a inflamação do pâncreas. Esta doença decorre da obstrução do ducto do pâncreas por um cálculo que migrou da vesícula. Os sintomas são dor abdominal forte, febre, náusea e vômito, além de distensão abdominal. Em alguns casos a pancreatite pode ser severa, causando necrose e hemorragia do pâncreas, com risco de morte evidente. O paciente será submetido à ressecção do cálculo, assim como nos casos anteriores. A retirada da vesícula biliar é realizada após a melhora dos sintomas da pancreatite.
O câncer da vesícula biliar é reconhecido como uma complicação potencial dos pacientes com cálculos em vesícula. Em particular, esta complicação é mais freqüente em pacientes com cálculos únicos e grandes (principalmente os maiores que três centímetros). De 70 a 90% dos pacientes com câncer de vesícula apresentam cálculo biliar, e 0,4% de todos os pacientes com cálculo de vesícula apresentarão câncer na vesícula biliar.

Tratamento

Devido ao quadro clínico da calculose da vesícula biliar, e dos riscos de complicações sérias, tenho como rotina em meus pacientes, pela ressecção da vesícula biliar em pacientes sintomáticos e/ou com cálculos múltiplos e pequenos (risco de migração do cálculo). Nos pacientes assintomáticos e com cálculo único, a conduta não cirúrgica e o acompanhamento clínico devem ser a regra.
O tratamento da calculose biliar consiste na ressecção da vesícula biliar. Atualmente o método utilizado é a cirurgia vídeo-laparoscópica. Neste método, são realizadas quatro pequenas incisões (cortes) no abdome do paciente, por onde são introduzidas as pinças e a câmera de vídeo. O cirurgião realiza o procedimento através de um monitor posicionado ao lado do paciente. As vantagens da cirurgia vídeo-laparoscópica são inúmeras. A recuperação é rápida, já que a dor é mínima, por não haver uma grande incisão (corte). Isto permite que os pacientes retornem às suas atividades profissionais no menor tempo possível. O efeito estético também é bom, porque as incisões apresentam dimensões pequenas (variam de 0,5cm a 1cm).
Em geral, os pacientes recebem alta hospitalar no dia seguinte ao da cirurgia.

 

O que é? Colelitíase é a formação de cálculos (pedras) no interior da vesícula biliar (90% dos casos) ou dos ductos biliares (dentro e fora do fígado). Nos últimos anos tem havido aumento da incidência e do diagnóstico desta doença. Com o uso cada vez maior da ultra-sonografia abdominal em exames de rotina ou (check-up), […]
01 fev 06
Câncer de Intestino Grosso ( Colorretal )

O que é?

Câncer do intestino grosso, ou colorretal, significa a presença de tumor maligno em alguma parte do intestino grosso (cólon ou reto). O cólon tem como função a absorção de água e nutrientes dos alimentos ingeridos, enquanto o reto funciona como um reservatório de fezes, que serão eliminadas pelo ânus.
O câncer colorretal é o 5º mais comum no Brasil, e a maior parte dos diagnósticos é realizada em pessoas com idades entre 50 e 70 anos. Em alguns pacientes portadores de alterações genéticas, o câncer pode ocorrer antes dos 50 anos. O sexo feminino é discretamente mais afetado do que o masculino. O melhor prognóstico do câncer de intestino grosso está relacionado à prevenção e ao seu diagnóstico em fases iniciais.

Fatores de Risco

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer colorretal são a dieta rica em gorduras e pobre em substâncias com fibras, o sedentarismo (ou falta de exercícios físicos), a obesidade e o tabagismo. Sendo assim, os hábitos que previnem o surgimento do câncer do intestino grosso são uma dieta pobre em gordura e rica em frutas, verduras e cereais, o abandono do tabagismo, a realização regular de exercícios físicos e a manutenção do peso ideal.
Outros fatores de risco para o câncer colorretal são a história familiar deste tipo de câncer, principalmente de parentes próximos (avós, pais, tios, primos de 1º grau e irmãos), a presença de doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e retocolite ulcerativa), além de doenças genéticas que causam o câncer de intestino grosso, como a polipose familiar adenomatosa e o câncer colorretal hereditário não polipóide (HNPCC).

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Como ocorre o câncer colorretal?

O desenvolvimento do câncer colorretal ocorre de duas formas: através do surgimento de lesões pré-malignas conhecidas como pólipos intestinais, ou através de alterações genéticas e hereditárias.
O câncer que surge a partir dos pólipos intestinais é o mais comum (85% dos casos), sendo mais freqüente no lado esquerdo do cólon (sigmóide) e no reto, e acomete pessoas acima dos 50 anos. Os pólipos são lesões benignas, em geral assintomáticas, mas que têm um potencial para a malignização, ou seja, podem se tornar câncer com o passar do tempo. O aparecimento dos pólipos deve estar relacionado aos fatores ambientais, como dieta e tabagismo. Desta forma, a melhor prevenção para o câncer colorretal é a retirada destes pólipos através de endoscopia digestiva baixa (colonoscopia). Atualmente, a colonoscopia preventiva do câncer, com o objetivo de diagnosticar e retirar estes pólipos intestinais, e está indicada para todas as pessoas acima de 50 anos.
Aproximadamente 15% dos tumores malignos do intestino grosso estão relacionados à hereditariedade, ou seja, estão presentes em pessoas com alterações genéticas, e são mais comuns em pacientes abaixo dos 50 anos. As duas doenças mais comuns são a polipose adenomatosa familiar (PAF) e o câncer colorretal hereditário não polipóide (HNPCC). A polipose adenomatosa familiar se caracteriza pelo surgimento de milhares de pólipos pré-malignos no intestino grosso devido a um erro genético. Como estes pólipos surgem na infância e adolescência, a chance de um dos pólipos se tornar um tumor de intestino durante a vida do paciente é de 100%. Devido a isto, estes pacientes devem ser submetidos à retirada de todo intestino grosso como forma de prevenção ao câncer.
O câncer colorretal não polipóide hereditário tem como característica não apresentar uma lesão pré-maligna (pólipo), ou seja, surge do tecido normal do intestino. Aproximadamente 70% das pessoas que apresentam esta alteração genética desenvolverão câncer colorretal durante as suas vidas. Este tipo de tumor ocorre mais comumente no lado direito do cólon, tem um crescimento rápido, e pode estar relacionado com tumores de outros órgãos, como útero, ovários, estômago, rins e intestino delgado. O diagnóstico preciso desta doença é realizado através de estudos genéticos, e o paciente deve ser submetido a colonoscopia anualmente.

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Sintomas

Em alguns casos, o câncer colorretal não apresenta sintomas, o que reforça ainda mais a necessidade de prevenção. Os casos em que os sintomas são muito evidentes, em geral, o tumor já pode estar em fase avançada, com chances menores de cura.
Os sintomas mais comuns são a alteração do hábito intestinal, como a diarréia e a constipação, a alteração na forma das fezes (afiladas ou em “bolinhas”), a presença de sangue vivo ou escuro (coagulado) com as fezes, dor abdominal (principalmente cólica) e distensão abdominal, presença de muco (“catarro”) nas fezes, anemia e perda de peso.
Como se observa, os sintomas do câncer de intestino grosso são muito comuns, e não devem ser banalizados. Desta forma, os pacientes devem sempre procurar um médico para orientação. Deve-se também lembrar de que nem todo sangramento anal ou nas fezes é causado por hemorróidas.

Prevenção e Diagnóstico

Alguns exames são realizados para a prevenção e diagnóstico do câncer colorretal, tais como a pesquisa de sangue oculto nas fezes, o enema opaco, a retossigmoidoscopia e a colonoscopia.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes se refere ao diagnóstico microscópico de sangue nas fezes do paciente, mesmo que o paciente não tenha percebido o sangramento. Nos casos com resultado positivo, o paciente deve ser encaminhado para a colonoscopia.
O enema opaco é um método radiográfico (Raios X) em que se observa o intestino grosso após a introdução de contraste no intestino. Este método é pouco realizado para o diagnóstico de tumores de intestino, já que só observa lesões maiores e não permite a realização de biópsias.
A retossigmoidoscopia é um exame endoscópico em que se observa o reto e o cólon sigmóide, locais do intestino grosso mais comumente afetados pelo câncer colorretal (70%), e é muito utilizado em check-ups. No entanto, devido ao aumento do número de casos de câncer em outros locais do intestino, este exame tem valor limitado atualmente. Mais do que isto, um resultado normal de retossigmoidoscopia não exclui de forma alguma a possibilidade de câncer em outro segmento do intestino grosso.
A colonoscopia é o melhor exame para o diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com câncer colorretal, já que permite o exame de todo o intestino grosso através de endoscopia. Outra vantagem da colonoscopia é a possibilidade de diagnosticar e, ao mesmo tempo, ressecar os pólipos e outras lesões do intestino que poderiam se transformar em tumores malignos. Em alguns casos, a colonoscopia consegue retirar até mesmo pólipos que já apresentam características malignas, mas que ainda não se aprofundaram na parede do intestino, ou seja, trata o tumor maligno do intestino grosso no estágio mais inicial.
O antígeno carcinoembrionário (CEA) é uma substância presente no sangue em níveis muito baixos. No entanto, nos pacientes com câncer de intestino grosso, principalmente nas fases mais avançadas, o CEA se apresenta aumentado.

Estadiamento

O estadiamento do câncer de intestino grosso é baseado no grau de penetração da parede do intestino pelo tumor, na presença ou não de gânglios linfáticos comprometidos e na presença de metástase (tumor em órgãos distantes). Quanto menos a parede do intestino for penetrada pelo tumor, menor é a possibilidade de invasão dos gânglios linfáticos e de metástases, e maior é a chance de cura. Os índices de cura para o câncer colorretal são maiores que 90% quando o tumor é diagnosticado na sua fase inicial. No entanto, quando há o comprometimento dos gânglios linfáticos, essa taxa cai para 50%.
Os principais órgãos comprometidos por metástases de tumores colorretais são o fígado (principal) e o pulmão. O diagnóstico destas metástases é realizado através de exames de imagem, como ultra-sonografia, radiografia (Raios-X), tomografia computadorizada e ressonância magnética.

Tratamento

O tratamento para o câncer colorretal consiste na ressecção (retirada) do tumor, através de cirurgia. Durante a cirurgia, o tumor é retirado junto com os gânglios linfáticos próximos a ele, e que podem estar comprometidos. Em seguida, o intestino é reconstruído, unindo-se os segmentos que estavam próximos ao tumor. Felizmente, o organismo se adapta muito bem à retirada desta parte do intestino, e o seu funcionamento volta ao normal em alguns meses.
Nos casos de tumores de reto, quando muito próximos ao ânus, após ressecado o tumor e reconstruído o trânsito intestinal, realiza-se uma colostomia de proteção. Colostomia é o nome dado à exteriorização do intestino grosso na parede abdominal, sendo que as fezes são coletadas em uma pequena bolsa fixada na pele do paciente. A colostomia de proteção é temporária, e tem como objetivo permitir uma melhor cicatrização do reto.
Nos pacientes em que a musculatura do ânus foi comprometida pelo tumor do reto, deve-se realizar a retirada do reto e de todo o canal anal. Desta forma, o paciente necessitará conviver com uma colostomia definitiva. Deve-se lembrar, no entanto, que com o avanço das técnicas cirúrgicas e dos tratamentos adjuvantes (quimioterapia e radioterapia), este procedimento é cada vez menos comum.
A cirurgia também tem como objetivo a identificação e tratamento de metástases, principalmente as localizadas no fígado.

Quimioterapia e Radioterapia

A cirurgia é a principal forma de tratamento para o câncer colorretal. No entanto, em alguns casos há a presença microscópica de tumor, e que não é completamente ressecada durante a cirurgia. Nestes casos, deve-se realizar a quimioterapia (cólon) ou a quimio/radioterapia (reto). Sabe-se hoje, que estes tratamentos aumentam a chance de cura dos pacientes em que o tumor não está apenas localizado na parede do intestino, e já atingiu os gânglios linfáticos ou outros órgãos.
Nos tumores de cólon, a quimioterapia está indicada após a cirurgia, e é realizada naqueles pacientes em que houve comprometimento dos gânglios linfáticos, metástase ou cirurgia de emergência devido ao tumor intestinal (obstrução e perfuração do tumor).
Nos tumores de reto, realiza-se quimioterapia associada à radioterapia, e estes tratamentos podem ser realizados antes ou após a cirurgia. Quando realizados antes da cirurgia, têm como objetivo diminuir o tamanho do tumor, reduzir a extensão do comprometimento dos gânglios linfáticos e facilitar a cirurgia. Após a cirurgia, tem as mesmas indicações que o tratamento para o câncer de cólon.

 

O que é? Câncer do intestino grosso, ou colorretal, significa a presença de tumor maligno em alguma parte do intestino grosso (cólon ou reto). O cólon tem como função a absorção de água e nutrientes dos alimentos ingeridos, enquanto o reto funciona como um reservatório de fezes, que serão eliminadas pelo ânus. O câncer colorretal […]
01 fev 06
Diverticulite Aguda

O que é?

Divertículos são formações saculares que podem ser encontradas em todo o tubo digestivo, localizando-se, entretanto, com maior freqüência ao longo do intestino grosso. Estas saculações são o resultado da fraqueza de alguns locais da parede do intestino grosso, principalmente na musculatura desta parede.
Esta doença atinge 8% da população mundial, e aumenta progressivamente com a idade. Sabe-se que um terço das pessoas com mais de 60 anos apresentam divertículos intestinais. Em contrapartida, é menos freqüente em pessoas com idade inferior a 40 anos (2 a 5%).
A diverticulite aguda ocorre devido à obstrução destes divertículos por fezes ou por alguns alimentos, o que levaria a um grande processo inflamatório na parede intestinal, associado a uma infecção do local. A diverticulite aguda é uma complicação comum na evolução e história natural da doença diverticular, e ocorre em 10 a 25% dos pacientes com divertículos intestinais.
A evolução da diverticulite aguda pode ser para a resolução pelo tratamento clínico, ou então se complica pela formação de abscesso (pus), perfuração e peritonite (infecção da cavidade abdominal). De acordo com esta evolução, a diverticulite aguda se apresenta em quatro graus: (1) inflamação e infecção limitada à parede do intestino grosso; (2) abscesso (presença de pus) próximo ao divertículo comprometido; (3) perfuração do abscesso com vazamento de pus para toda a cavidade abdominal; e (4), o vazamento de fezes para a cavidade abdominal devido à perfuração do divertículo.

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Sintomas

Apesar da diverticulite aguda acometer qualquer idade, ela é mais comumente observada em pacientes com mais de 50 anos de idade. A dor é a sua principal característica, estando esta localizada no lado esquerdo do abdome. O sintoma doloroso é semelhante ao da apendicite aguda, só que no lado esquerdo. A dor tem um início lento, mas progressivo, tornando-se constante com a evolução do processo inflamatório, e se apresenta como cólica intestinal.
Observam-se náuseas, mas os vômitos são infreqüentes, e quando presentes podem sugerir intenso processo inflamatório intestinal. A distensão do abdome é uma queixa freqüente, principalmente após as refeições. A febre é outro sintoma normalmente referido e, quando elevada, sugere a possibilidade de diverticulite com abscesso. Alterações do hábito intestinal, como diarréia e, principalmente constipação, também são muito comuns. Surtos repetidos de diverticulite aguda levam ao estreitamento do intestino grosso, causando distensão do abdome e alteração na forma das fezes (em fita ou “bolinhas”).
Devido à proximidade do intestino grosso com a bexiga e o ureter, alguns pacientes referem sintomas semelhantes aos da infecção urinária, como a ardência ao urinar.
Ao exame físico, o paciente refere dor à palpação do abdome, e dependendo da intensidade (abscesso ou peritonite), o exame é extremamente desconfortável para o paciente. Em alguns casos, o intestino grosso acometido pela diverticulite é facilmente palpável devido ao grande processo inflamatório ou à presença de abscesso volumoso.

Diagnóstico

O exame de sangue (hemograma) mostra um aumento das células de defesa (leucócitos), podendo ser este aumento discreto (diverticulite leve) ou intenso (abscesso e peritonite).
A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada do abdome são métodos úteis no diagnóstico da diverticulite aguda, pois mostram a inflamação da parede do intestino grosso, além da presença do abscesso. Nos casos que atendo em meu consultório, dou preferência à tomografia, já que este é um método de maior eficácia do que a ultra-sonografia no diagnóstico da diverticulite e das suas complicações, além de possibilitar o diagnóstico de outras doenças (ginecológicas e apendicite aguda), quando não se tem certeza se a causa dos sintomas é mesmo a diverticulite.
Um outro exame importante no diagnóstico da diverticulite é o enema opaco. Neste exame injeta-se contraste no interior do intestino, e desta forma, o exame mostra a presença dos divertículos, do processo inflamatório na parede do intestino grosso, além, da diminuição do calibre do intestino. No entanto, este exame só pode ser realizado por médico experiente, pois a colocação do contraste no intestino gera um aumento da pressão em seu interior, o que levaria ao risco de perfuração do divertículo.

Tratamento

O tratamento depende da intensidade dos sintomas e da presença ou não de complicações. As diverticulites muito leves podem apresentar resolução em ambiente domiciliar, e os pacientes são orientados a fazerem dieta sem fibra, e recebem antibióticos para o tratamento da infecção associada, de analgésicos, para o tratamento dos sintomas dolorosos, de antieméticos para a prevenção de náuseas e vômitos e antigases, para a melhora da distensão abdominal.
Nas formas não complicadas, nas quais o paciente apresenta dor mais forte, febre, desconforto à palpação do abdome e alteração no hemograma, o tratamento clínico deve ser indicado. O tratamento clínico consiste em hospitalização, jejum ou dieta leve para promover o “repouso intestinal”, e hidratação. Estes pacientes recebem antibióticos e analgésicos por via endovenosa (veia). Após a melhora dos sintomas dolorosos e do quadro infeccioso, a dieta é reintroduzida de forma progressiva. O tratamento clínico permite a cura em 70 a 85% dos pacientes com diverticulite aguda.
O tratamento cirúrgico está indicado nos casos em que houve falha no tratamento clínico ou na existência de complicações, como o abscesso e a perfuração intestinal. A operação consiste na ressecção (retirada) da parte do intestino grosso comprometida pelos divertículos e pela diverticulite, com reconstrução do intestino (junção).
Nos casos em que há uma grande infecção intestinal associada à presença de pus e fezes na cavidade abdominal, a ressecção do intestino também é realizada. No entanto, a reconstrução do intestino pode ser perigosa devido ao risco de fístula (vazamento) no local de junção das partes do intestino. Nestes casos, realiza-se uma colostomia (exteriorização do intestino grosso através da parede do abdome). Depois de resolvido o processo inflamatório e infeccioso por completo, o paciente é submetido à reconstrução do trânsito intestinal normal, com fechamento da colostomia. Este segundo tempo da cirurgia é realizado, em geral, dois meses após o primeiro tempo do tratamento cirúrgico.

O que é? Divertículos são formações saculares que podem ser encontradas em todo o tubo digestivo, localizando-se, entretanto, com maior freqüência ao longo do intestino grosso. Estas saculações são o resultado da fraqueza de alguns locais da parede do intestino grosso, principalmente na musculatura desta parede. Esta doença atinge 8% da população mundial, e aumenta […]
01 fev 06
Síndrome do Intestino Irritável

O que é?

A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é distúrbio gastrointestinal que se caracteriza-se pela presença de dor abdominal crônica e pela alteração do hábito intestinal, na ausência de qualquer causa orgânica. Esta doença afeta de 10 a 15% das pessoas em todo o Mundo. Destes pacientes, apenas 15% procuram ajuda médica, mas como o número de pessoas comprometidas pela doença é grande, a SII representa de 25 a 50% das consultas em gastroenterologistas. A dor abdominal e o desconforto intestinal experimentados pelos pacientes com SII causam a piora na qualidade de vida, e fazem com que estes pacientes procurem ajuda médica. A SII é a segunda causa de falta ao trabalho por motivos médicos, ficando atrás apenas das gripes e resfriados comuns.
A SII ocorre em idades variáveis, mas é mais frequente em adolescentes e adultos jovens. O início dos sintomas após 50 anos de idade é incomum. As mulheres são duas vezes mais afetadas do que os homens, e a associação com períodos de estresse psicossocial é evidente.

 

 

Sintomas

Os sintomas da Síndrome do Intestino Irritável são dor abdominal (cólica), distensão abdominal (gases), diarréia e constipação. A dor abdominal pode ser de média a forte intensidade, podendo se relacionar com a dieta e estresse, e localiza-se mais comumente na parte inferior do abdome. A diarréia é um sintoma comum e inconveniente, já que altera o estilo de vida (idas freqüentes ao banheiro), incontinência fecal (perda involuntária de fezes), urgência evacuatória e ansiedade. A diarréia acontece predominantemente após o despertar e após as refeições, e pode ser precedida de desconforto abdominal. A evacuação de fezes com muco pode estar presente em 50% dos casos. A constipação está associada à distensão abdominal, flatulência, dor abdominal e alteração estética. Os pacientes ainda podem referir a sensação de evacuação incompleta, mesmo quando o reto se encontra vazio. Em alguns casos há alternância dos sintomas, ou seja, em um período o paciente se queixa da diarréia, e em outro, da constipação.
Alguns outros sintomas gatrointestinais são descritos, como a dispepsia (má-digestão), o refluxo gastroesofágico, saciedade precoce e náusea. Além disso, um dos sintomas mais comumentes decritos é a presença de gases intestinais. Em relação às manifestações não-gastrointestinais, as mais comuns são a dor torácica não associada a problemas cardíacos, aumento da frequência e urgência urinárias, dor à relação sexual (mulheres), piora da função sexual e desencadeamento de sintomas de doenças reumatológicas (como a fibromialgia).
Deve-se sempre lembrar que a SII é uma doença funcional, ou seja, não há qualquer lesão anatômica associada. Desta forma, não há motivos para sangramento intestinal, febre, anorexia, anemia, desnutrição e perda de peso. Quando estes sintomas estão presentes, outras doenças devem ser pesquisadas e a ajuda médica torna-se imprescindível. Sendo assim, todos os exames complementares, como exames de sangue e endoscopias mostram resultados normais na SII.
O exame físico dos pacientes com SII mostra alterações discretas, como dor à palpação abdominal e a constatação da distensão abdominal. Nos casos com diarréia, pode haver um aumento dos ruídos intestinais.

Como ocorre a Síndrome do Intestino Irritável?

As causas da Síndrome do Intestino Irritável são desconhecidas, mas acredita-se que estejam associadas a aumento da sensibilidade intestinal e a alterações motoras do intestino. A ansiedade e o estresse psicossocial devem ser sempre lembrados, já que são eles que desencadeiam e mantém, na maior parte das vezes, os sintomas intestinais e abdominais. As alterações de sensibilidade intestinal (hipersensibilidade) caracterizam-se pelo surgimento da dor em cólica em condições em que a pressão intestinal aumenta, como na flatulência e na constipação. O que chama a atenção nos pacientes com SII é que a pressão que seria bem tolerada em uma pessoa sem a doença, causa um imenso desconforto e dor nos pacientes portadores desta enfermidade.
Quanto às alterações motoras intestinais, estas se caracterizam pelo funcionamento anormalmente rápido ou lento do intestino. Quando o funcionamento intestinal é rápido, a diarréia é o sintoma preponderante, e quando lento, é a constipação que se faz presente.
Em 10% dos pacientes, os sintomas da Síndrome do Intestino Irritável se iniciaram após um episódio de infecção intestinal bacteriana, o que se denomina SII pós-infecciosa, também conhecida como “distúrbio intestinal pós-disenteria”. Este processo é mais comum naqueles pacientes que apresentaram quadros diarréricos severos e prolongados, jovens e mulheres.

Tratamento Não Medicamentoso

O tratamento não medicamentoso é adequado para muitos pacientes, e deve ser mantido quando se opta pelo tratamento medicamentoso. Primeiramente, deve haver um bom relacionamento médico-paciente, já que a doença é crônica e se caracteriza pela presença de recidiva dos sintomas, e o paciente deve estar seguro de que está sendo bem assistido. Além disso, o paciente deve ser esclarecido sobre as razões dos seus sintomas e sobre as opções de tratamento. A alteração no estilo de vida deve ser levada em consideração, já que o estresse e a ansiedade são os fatores que desencadeiam e mantém os sintomas intestinais. Neste aspecto, a realização de exercícios físicos também tem grande valor.
O cuidado com a dieta é importante, e deve-se evitar alguns tipos de alimentos, como a cafeína em excesso, alimentos ricos em gordura, excesso de lactose (leite, queijo). No caso da lactose, 25% dos pacientes com a SII podem apresentar intolerância a esta substância, e portanto a dimuição do seu consumo pode evoluir com a melhora dos sintomas em alguns casos. Nos pacientes com constipação, deve-se estimular a dieta rica em fibras. Nos casos em que há distensão abdominal devido a gases intestinais, alimentos como feijão, lentilha, cenoura, uva-passa, damasco, brócolis, couve-flor e cebola devem ser evitados.
A utilização de suplementos de fibras é estimulada nos pacientes com SII, já que nestes casos, as fezes se tornam mais pastosas e lubrificadas, e os movimentos intestinais são mais eficientes, com conseqüente evacuação menos traumática. Quanto às opções de fibras, as solúveis são mais efetivas que as insolúveis. Alguns estudos mostram que os suplementos de fibras trazem benefícios aos pacientes com constipação, mas podem piorar os sintomas em pacientes com diarréia.
A psicoterapia é utilizada naqueles pacientes em que os fatores emocionais estão fortemente relacionados aos sintomas. Nos pacientes com diarréia e dor abdominal, a psicoterapia mostra bons resultados. Infelizmente, o mesmo não se observa nos pacientes com constipação.

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Tratamento Medicamentoso

O tratamento medicamentoso da Síndrome do Intestino Irritável inclui medidas que controlem os sintomas relacionados à constipação, diarréia e dor abdominal, já que se trata de doença crônica e sem cura definitiva. Nos pacientes com constipação, o objetivo do tratamento é tornar a evacuação um evento sem traumas, o que reduziria a dor abdominal e a flatulência, e consequente distensão abdominal. Nos casos com diarréia, o objetivo é a redução da urgência evacuatória e da freqüência de evacuações.
O tratamento da constipação consiste na utilização de fibras e de aceleradores do trânsito intestinal. Nos pacientes com diarréia, utiliza-se medicamentos anti-diarréicos. Deve-se lembrar que estes medicamentos só devem ser utilizados após a realização de um diagnóstico preciso da SII e prescritos por um médico especialista.
Nos casos com cólica intestinal, o uso de medicação anti-espasmódica relaxa a musculatura intestinal, levando a diminuição do quadro doloroso. No entanto, deve-se lembrar que estes medicamentos são efetivos para a dor abdominal, mas apresentam pouco efeito em relação à diarréia e a constipação.
Alguns pacientes se beneficiam do uso de antidepressivos em baixas doses, provavelmente devido à diminuição da sensibilidade intestinal. O uso de antidepressivos traz melhores resultados para pacientes com diarréia, já que um dos efeitos colaterais dos antidepressivos é causar constipação. O uso de antidepressivos é indicado principalmente nos casos em que a dor abdominal é proeminente ou quando outras terapias falharam.
Atualmente novas medicações vêm sendo testadas, principalmente os agonistas e antagonistas da serotonina, que é uma substância estimuladora da função intestinal. No entanto, como estes medicamentos podem apresentar efeitos colaterais cardiovasculares, obstipação severa e colites isquêmicas, o seu uso ainda é muito restrito e controlado. Em relação à flatulência, alguns estudos sugeriram a utilização de antibióticos para a redução da flora intestinal, que seria a responsável pela formação dos gases. No entanto, não conseguiu se provar que ocorra um aumento desta flora em pacientes com SII, e por isso esta conduta não é adotada por mim em relação aos meus pacientes.

O que é? A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é distúrbio gastrointestinal que se caracteriza-se pela presença de dor abdominal crônica e pela alteração do hábito intestinal, na ausência de qualquer causa orgânica. Esta doença afeta de 10 a 15% das pessoas em todo o Mundo. Destes pacientes, apenas 15% procuram ajuda médica, mas como […]
01 fev 06

O que é?

Câncer de estômago (gástrico) é a presença de tumor maligno no estômago. Os países com maiores índices de câncer de estômago são o Japão e o Chile. No Brasil, este tipo de câncer é o quarto mais freqüente.
O câncer gástrico é mais freqüente em homens do que em mulheres, e a sua incidência e mortalidade aumentam com a idade. Está relacionado ao baixo índice sócio-econômico, refletindo fatores culturais, sociais e ocupacionais da doença.

Fatores de Risco

A dieta tem recebido muita atenção como um potencial fator de risco para o desenvolvimento do câncer de estômago. As principais substâncias relacionadas a este tipo de câncer são os nitratos e nitritos, que quando digeridos são transformados em nitrosaminas (agente causador do câncer). Estas substâncias são encontradas, principalmente, em alimentos defumados, que contém altos níveis de sal, nitritos e nitratos. Vegetais guardados em conserva e carnes conservadas à base de sal (peixes, carne do Sol) também apresentam os nitratos e os nitritos. Em contrapartida, algumas substâncias (beta-caroteno e ácido ascórbico) encontradas nas frutas e verduras frescas, atuam como protetoras, já que evitam a conversão de nitritos para nitrosaminas. Em algumas regiões do Brasil, onde os alimentos não são conservados em geladeira e a sua preservação é ruim, o número de pacientes com câncer de estômago ainda é muito alto.
Outro fator de risco seria a presença de uma bactéria no estômago conhecida como Helicobacter pylori. Esta bactéria é encontrada em algumas pessoas, e está associada ao aparecimento de alguns tipos de gastrites e úlceras de estômago, além do desenvolvimento do câncer de estômago. A incidência desta bactéria é maior onde o nível sócio-econômico é mais baixo. A presença do H. pylori aumenta em 3 a 6 vezes o risco de surgimento do câncer gástrico. O H. pylori causa uma gastrite crônica, que se não tratada, evolui para a gastrite atrófica e para a atrofia gástrica. Sabe-se que a atrofia gástrica é um fator de risco importante para o desenvolvimento do câncer de estômago.
Os pólipos adenomatosos de estômago são lesões benignas da mucosa do estômago, mas que apresentam o potencial de malignização, ou seja, podem se tornar tumores malignos de estômago. Estes pólipos ocorrem mais comumente entre a quinta e sétima décadas de vida. O risco de desenvolvimento de câncer de estômago em pólipos adenomatosos é de 10 a 20%, sendo mais evidente nos pólipos maiores que 2cm. Os pólipos são diagnosticados com a endoscopia digestiva alta, podendo até mesmo ser biopsiados e ressecados (retirados) durante este exame. Pacientes com múltiplos pólipos adenomatosos (pré-malignos) devem ser tratados com a ressecção do estômago.
Há evidência forte de que cirurgias prévias de estômago para o tratamento de lesões benignas de estômago (úlceras principalmente) são fatores de risco para o desenvolvimento de câncer gástrico. Este tipo de câncer apresenta prognóstico ruim, e é diagnosticada em estágios mais avançados e em pessoas mais velhas. Devido a isto, pessoas que foram submetidas à ressecção parcial de estômago no passado, devem realizar freqüentemente endoscopias digestivas para a prevenção do câncer de estômago.

Estadiamento

Sabe-se que o prognóstico do câncer está relacionado à penetração do tumor na parede do estômago e a presença de gânglios linfáticos comprometidos pelo câncer. Devido a este fato, o câncer de estômago é classificado de acordo com a presença de tumor nas camadas da parede do estômago e dos locais e número dos gânglios linfáticos doentes, além é claro, da presença de metástases, que é a disseminação do tumor para locais distantes ao estômago.
Quanto maior a penetração do tumor no estômago, e quanto maior o número de gânglios linfáticos e mais distantes do estômago eles estejam, menores são as chances de cura para estes pacientes. Estes dados explicam porque o diagnóstico do câncer de estômago em uma fase precoce apresenta melhor possibilidade de cura, já que quanto mais precoce é o câncer, menor é o comprometimento da parede do estômago e menor a chance de se encontrar tumor em gânglios linfáticos.

Sintomas

Os sintomas do câncer gástrico em sua fase precoce são vagos e inespecíficos, e eles se assemelham aos sintomas relacionados à gastrite e úlceras de estômago. Os sintomas não se tornam evidentes até que o tamanho do tumor seja suficiente para causar alteração da motilidade do estômago, para diminuir o espaço para a passagem dos alimentos e para sangrar devido à ulceração do tumor.
Os sintomas mais comuns são a perda de peso, dor abdominal (principalmente na região do estômago), perda do apetite, náusea e sensação precoce de satisfação durante as refeições. O sangramento digestivo também poderá ocorrer devido ao tumor do estômago, e será caracterizado por vômito com sangue, ou pela evacuação de fezes muito enegrecidas, pastosas e com odor muito forte (chamada melena).
Ao exame físico, o paciente pode referir dor à palpação do estômago. O exame também pode mostrar a presença de gânglios linfáticos comprometidos pelo tumor. A palpação do tumor só acontece quando este se encontra em fase muito avançada.
Como se observa, os sintomas do câncer do estômago não são específicos, e sendo assim, pessoas que apresentem este quadro devem procurar o seu médico e realizar exames preventivos.

Exames Diagnósticos

O principal exame diagnóstico é a endoscopia digestiva alta, que observa com facilidade a presença de lesão tumoral, assim como permite a realização de biópsias, garantindo o diagnóstico preciso do câncer de estômago. Um avanço tecnológico da endoscopia digestiva é a ultra-sonografia endoscópica, ou seja, uma endoscopia com ultra-sonografia. A ultra-sonografia endoscópica permite a visualização da parede do estômago em sua espessura, mostrando até que profundidade esta parede foi acometida pelo tumor. Além disso, este tipo de ultra-sonografia detecta a presença de gânglios linfáticos comprometidos e de metástases em órgãos próximos ao tumor (fígado, pâncreas, intestino).
A tomografia computadorizada e a ultra-sonografia de abdome têm como principal função mostrar se há comprometimento dos órgãos adjacentes ao estômago ou se há metástase à distância. Sendo assim, são métodos importantes no estadiamento dos tumores. Em alguns casos, estes exames detectam o câncer gástrico devido ao espessamento da parede do estômago causada pelo tumor, mas de forma alguma, devem substituir a endoscopia digestiva como melhor método diagnóstico.

Tratamento

A ressecção (retirada) da parte do estômago afetada pelo câncer (parcial) ou de todo o estômago (total) é o tratamento de escolha para o câncer gástrico, e ainda é a única opção de cura para estes pacientes. Esta cirurgia é chamada de gastrectomia, e consiste da ressecção do tumor, com reconstrução imediata do trânsito intestinal, ligando o intestino à parte restante do estômago (gastrectomia parcial) ou ao esôfago (gastrectomia total). Durante esta cirurgia, todos gânglios linfáticos e os tumores em outros órgãos (fígado, pâncreas e intestino) também devem ser retirados, promovendo assim, a melhor chance de cura para estes pacientes.
Nos casos mais avançados, em que há metástase à distância, e onde as chances de cura são menores, acredito que a cirurgia ainda deva ser realizada. Nestes casos, o objetivo da cirurgia é melhorar a qualidade de vida dos pacientes, evitando que estes continuem a apresentar dor abdominal, sangramento e obstrução pelo tumor.
Em geral, os pacientes permanecem internados durante 5 a 10 dias, período em que haverá a adaptação da dieta (de líquidos até dieta livre) por parte do paciente.

Quimioterapia e Radioterapia

A quimioterapia e a radioterapia estão indicadas nos casos mais avançados do câncer gástrico. Na fase pré-operatória, estes métodos de tratamento têm como função diminuir o tamanho do tumor, fazendo com que os pacientes apresentem uma melhora de estadiamento. Desta forma, ocorre a facilitação do procedimento cirúrgico, assim como, aumenta a chance de cura para estes pacientes.
Nos pacientes operados com intenção curativa, mas em que houve a presença de gânglios linfáticos comprometidos, o tratamento complementar com quimioterapia e radioterapia pode dar maior chance de cura, evitando a recidiva do tumor.
Apesar dos avanços no uso da quimioterapia e radioterapia para o tratamento pré ou pós-operatório do câncer de estômago, estes ainda são limitados, e de forma alguma superam a cirurgia como a melhor forma de tratamento.

O que é? Câncer de estômago (gástrico) é a presença de tumor maligno no estômago. Os países com maiores índices de câncer de estômago são o Japão e o Chile. No Brasil, este tipo de câncer é o quarto mais freqüente. O câncer gástrico é mais freqüente em homens do que em mulheres, e a […]