23 fev 20
A CONSULTA MÉDICA é o mecanismo mais antigo para se diagnosticar e tratar pacientes com as mais diversas doenças. O meu objetivo neste post é discutir as peculiaridades das consultas para o atendimento de PACIENTES CELÍACOS. Esta publicação é especial porque não se trata de uma revisão técnica da literatura médica, e sim um relato da minha experiência pessoal e da impressão que tive em muitos atendimentos a este grupo seleto de pacientes.
– Recepção: a maioria dos celíacos já sofreu em muitas consultas improdutivas, demorou para ser diagnosticado, teve frustrações prévias por vários motivos, e chegam com muita ansiedade e esperança depositadas neste novo encontro. Carinho, atenção e acolhimento são fundamentais desde o início.
– Ouvir: celíacos sempre têm muitas histórias para contar! São muitos sintomas, consultas e exames prévios para serem rediscutidos, doenças associadas e milhares de perguntas sobre a alimentação (principalmente sobre a contaminação cruzada!). Uma vida precisa ser contada! É função do profissional ouvir, prestar atenção e valorizar todas as informações. Consultas de pacientes celíacos são, e necessitam ser, longas. Poder falar e ser ouvido é fundamental para uma relação de confiança. Por isso peço que os meus pacientes sejam pontuais (porque eu sou!) e aproveitem ao máximo o seu tempo de consulta.
– Explicar: estamos falando de uma doença crônica, complexa, socialmente restritiva e emocionalmente desgastante. Pacientes celíacos viverão com esta doença por toda a vida, e é preciso que entendam sobre ela com riqueza de detalhes. É necessário que com muita didática e paciência se discutam os pontos principais da doença. Genética (risco familiar), alterações intestinais, sintomas, carências nutricionais, doenças autoimunes, exames e dieta são todos temas importantes, e podem ser abordados com bom gosto, sem necessariamente ocorrer um “massacre” de informações técnicas.
– Segurança: o paciente celíaco precisa ter a certeza de que o profissional que o está acompanhando realmente conhece a doença, com detalhes e que se mantém atualizado. São muitas informações para serem estudadas, e os pacientes trarão as mais diversas dúvidas e necessidades. Esta com certeza não é uma doença para quem não gosta de ler!
– Aconselhamento nutricional: este é um dos pontos chaves da consulta do celíaco. Mas além de orientar a alimentação sem glúten de uma maneira genérica, é preciso que se reforce os riscos de transgressão da dieta e dos efeitos deletérios da contaminação cruzada.
– Acompanhamento: além da parte alimentar, toda doença crônica deve ser acompanhada com consultas regulares e realização de exames. Há protocolos específicos para os celíacos que contemplam a dosagem de anticorpos, marcadores de inflamação, nutrientes, endoscopia com biópsia e marcadores de doenças associadas. Os intervalos das consultas e exames são determinados pelo tempo do diagnóstico, sintomas e melhora clínica.
O objetivo aqui não foi criar um manual, cada profissional desenvolve os seus métodos da melhor maneira. Mas achei importante compartilhar a minha experiência com vocês.
Dr. Fernando Valério
Gastroenterologista e Nutrólogo
Especialista em Doença Celíaca e glúten, intolerâncias e alergias alimentares, e doenças intestinais funcionais.
Membro da International Society for the Study of Celiac Disease
A CONSULTA MÉDICA é o mecanismo mais antigo para se diagnosticar e tratar pacientes com as mais diversas doenças. O meu objetivo neste post é discutir as peculiaridades das consultas para o atendimento de PACIENTES CELÍACOS. Esta publicação é especial porque não se trata de uma revisão técnica da literatura médica, e sim um relato […]
23 fev 20
DOENÇA CELÍACA: ENTENDENDO A BIÓPSIA
O intestino é o alvo preferencial das agressões que ocorrem na doença celíaca, o que justifica a presença de sintomas digestivos e nutricionais em grande parte dos pacientes.
E como ocorre esta agressão?
Quando um celíaco ingere o glúten, este desencadeia um processo inflamatório AUTOIMUNE na mucosa intestinal através de células chamadas linfócitos (LINFOCITOSE INTRAEPITELIAL), e assim começa a agressão contra este tecido. Após esta agressão inicial, segue-se uma resposta adaptativa à esta inflamação chamada HIPERPLASIA DE CRIPTAS, que significa o aumento do número de células na região inflamada. Caso o processo não cesse, haverá o maior problema relacionado à doença celíaca, a ATROFIA DA MUCOSA intestinal.
Para pesquisar estas alterações e confirmar o diagnóstico da doença é necessário que se realize a ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA e BIÓPSIA.
A presença destas três características baseia a famosa CLASSIFICAÇÃO descrita por MARSH em três graus: linfocitose intraepitelial (1), hiperplasia de criptas (2) e atrofia da mucosa intestinal (3).
Mas é preciso entender as características da doença no intestino para que a biópsia seja tecnicamente bem feita e com resultado confiável:
1) o duodeno é a primeira porção do intestino delgado, e deve ser biopsiado em dois segmentos: o bulbo e a segunda porção. A doença pode acometer segmentos distintos do duodeno. Saiba que em 13% dos casos a doença se restringe apenas ao bulbo duodenal, e não biopsiar esta região (o que é infelizmente comum) pode mostrar um resultado falso-negativo.
2) fazer várias biópsias: o acometimento da mucosa no intestino se apresenta de maneira “desigual” (patchy), entremeada por áreas normais, como se fosse um retalho em uma colcha. Por isso, recomenda-se pelo menos 2 biópsias em bulbo duodenal e 4 na segunda porção do duodeno.
Imagine um cão da raça dálmata! Se fizéssemos apenas uma ou duas biópsias em um cão destes, provavelmente acharíamos que ele teria apenas pêlos brancos OU pretos, e jamais perceberíamos que se tratava de um cão malhado! Este é o erro que ocorre quando se realizam poucas biópsias e em uma área restrita da mucosa. Podemos acreditar que o tecido é normal porque restringimos a pesquisa no número de biópsias e na extensão da área.
Por isso, recomendo que os pedidos de endoscopia reforcem a necessidade de que este protocolo seja seguido, e que o médico que solicita mostre claramente que há a suspeita de doença celíaca. Atualmente a incidência mundial de pessoas celíacas diagnosticadas em exames de sangue é de 1,4%, mas a de celíacos com diagnóstico confirmado também com biópsia é 0,7%. Precisamos melhorar estes números!
Dr. Fernando Valério
Gastroenterologista e Nutrólogo
Especialista em Doença Celíaca e glúten, intolerâncias e alergias alimentares, e doenças intestinais funcionais
Membro da International Society for the Study of Celiac Disease
DOENÇA CELÍACA: ENTENDENDO A BIÓPSIA O intestino é o alvo preferencial das agressões que ocorrem na doença celíaca, o que justifica a presença de sintomas digestivos e nutricionais em grande parte dos pacientes. E como ocorre esta agressão? Quando um celíaco ingere o glúten, este desencadeia um processo inflamatório AUTOIMUNE na mucosa intestinal através de […]
23 fev 20
Como já descrevi anteriormente, o AUMENTO DA PERMEABILIDADE INTESTINAL pode ser muito danoso para nosso intestino e todo o nosso corpo. A mucosa intestinal é uma membrana seletiva capaz de permitir a entrada de nutrientes e fluidos, mas que deveria impedir a entrada de microrganismos e substâncias tóxicas à nossa saúde.
Quando a permeabilidade intestinal aumenta e fica descontrolada, os agressores invadem as camadas mais profundas do intestino, causando processo inflamatório local e que se dissemina através nossa corrente sanguínea para vários órgãos.
É isso que o GLÚTEN faz!
O glúten é uma proteína formada pelas substâncias glutenina e GLIADINA. Esta última tem em sua composição pelo menos 33 aminoácidos que não somos capazes de digerir completamente. Mas este não deveria ser um problema. Muitos vegetais que comemos têm a celulose (também não digerível) em sua composição, e nem por isso ela nos causa problemas graves de saúde. Mas o glúten é especial, ele consegue “arrombar as portas” da nossa mucosa intestinal porque descobriu o segredo da fechadura, a ZONULINA.
A gliadina é capaz de estimular a produção intestinal da proteína zonulina, que aumentará a permeabilidade da mucosa intestinal, permitindo assim a sua entrada para as camadas mais profundas do intestino. Assim que isto ocorre o nosso sistema imunológico identifica a gliadina como um “corpo estranho”, e gera uma resposta inflamatória local.
Este mecanismo de defesa ocorre em todas as pessoas que comem glúten, neutralizando-o como se ele fosse uma bactéria ou um vírus que nos deparamos todos os dias, a princípio não nos causando maiores problemas. A questão é que nos celíacos este processo inflamatório não cessa por aí! Devido a uma alteração genética, a inflamação intestinal local se intensifica ainda mais com a presença do “glúten invasor”, causando atrofia da mucosa do intestino, com consequências nutricionais e digestivas. E pior, este “invasor” induz a formação de auto-anticorpos, e a partir deste momento os celíacos passarão a ter os efeitos sistêmicos e as doenças autoimunes relacionadas ao glúten.
Entender a relação entre o glúten, a zonulina e o aumento da permeabilidade intestinal foi fundamental para que hoje pudéssemos falar sobre medicamentos viáveis para pacientes celíacos e para que entendêssemos ainda mais sobre os mecanismos de algumas doenças autoimunes, como a própria doença celíaca.
Dr. Fernando Valério
Gastroenterologista e Nutrólogo
Especialista em Doença Celíaca e glúten, alergias e intolerâncias alimentares e doenças intestinais funcionais.
Membro da International Society for the Study of Celiac Disease
Como já descrevi anteriormente, o AUMENTO DA PERMEABILIDADE INTESTINAL pode ser muito danoso para nosso intestino e todo o nosso corpo. A mucosa intestinal é uma membrana seletiva capaz de permitir a entrada de nutrientes e fluidos, mas que deveria impedir a entrada de microrganismos e substâncias tóxicas à nossa saúde. Quando a permeabilidade intestinal […]
23 fev 20
A MUCOSA INTESTINAL é a maior área de contato entre o corpo humano e o ambiente externo (mais do que a pele!). E funciona como uma “PORTA”! Permite a entrada de nutrientes e fluidos essenciais para a nossa sobrevivência, mas restringe a passagem de bilhões de bactérias, vírus, fungos, substâncias tóxicas e de alguns componentes alimentares indesejáveis que ingerimos diariamente. Este mecanismo de abertura e fechamento de portas do nosso intestino é crucial para a nossa saúde.
O intestino consegue regular o mecanismo de PERMEABILIDADE INTESTINAL através de ligações entre as células da mucosa intestinal chamadas “ZÔNULAS de OCLUSÃO” (ou junções de oclusão). É como se as células da mucosa intestinal estivessem coladas umas às outras. Por outro lado, quando acham conveniente, estas células “abrem” estas junções momentaneamente e permitem a passagem do que é importante para o nosso corpo.
A nossa mucosa intestinal funciona é como um “filtro de café”! Deixa passar a água e o maravilhoso sabor do café, mas isto não quer dizer que precisamos comer o pó! É o que chamamos de barreira semipermeável.
E quando este mecanismo seletivo falha e as camadas mais profundas do intestino são invadidas pelo que não queríamos? Passamos a sofrer com o AUMENTO DA PERMEABILIDADE INTESTINAL, o chamado “LEAKY GUT”! Este é um processo danoso que pode gerar um quadro inflamatório tanto no intestino (localmente) quanto em todo o nosso corpo (sistemicamente).
Defeitos no controle da permeabilidade intestinal participam dos mecanismos de doenças intestinais como a doença celíaca, síndrome do intestino irritável e doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e retocolite ulcerativa). E é associado a doenças autoimunes e metabólicas como o lúpus, diabetes, esclerose múltipla, fadiga crônica, fibromialgia, doenças cardiovasculares e esteatose hepática.
O aumento de permeabilidade intestinal é ocasionado por inflamação e infecção intestinais, alimentos alergênicos, substâncias tóxicas, medicamentos, estilo de vida, drogas e alterações da nossa microbiota.
Na “festa” chamada “intestino” só os convidados devem entrar! Mas quando os “penetras” conseguem driblar a segurança a nossa saúde sofre sérios riscos!
Dr. Fernando Valério
Gastroenterologista e Nutrólogo
Especialista em doença celíaca e glúten, intolerâncias e alergias alimentares e doenças intestinais funcionais.
Membro da International Society for the Study of Celiac Disease
A MUCOSA INTESTINAL é a maior área de contato entre o corpo humano e o ambiente externo (mais do que a pele!). E funciona como uma “PORTA”! Permite a entrada de nutrientes e fluidos essenciais para a nossa sobrevivência, mas restringe a passagem de bilhões de bactérias, vírus, fungos, substâncias tóxicas e de alguns componentes […]
23 fev 20
LARAZOTIDE: CONTROLANDO A ENTRADA DO GLÚTEN NO INTESTINO!
O único tratamento indicado aos pacientes com DOENÇA CELÍACA e SENSIBILIDADE ao GLÚTEN é a restrição completa à ingestão do glúten. Ainda não há um medicamento disponível que controle efetivamente os sintomas destas doenças, reestabeleça a integridade da mucosa intestinal e previna uma série de complicações, algumas potencialmente fatais.
Felizmente estamos a alguns passos de ter em nossas mãos um medicamento que possa nos ajudar com estas questões: o LARAZOTIDE! Este medicamento atua na mucosa intestinal impedindo a entrada do glúten e controlando a permeabilidade intestinal que se encontra aumentada (leia os textos que publiquei anteriormente sobre estas questões!). Um dos mecanismos mais importantes de agressão do glúten é que ele “invade” as camadas mais profundas do intestino, gerando transtornos inflamatórios e autoimunes em pessoas geneticamente predispostas. O glúten consegue isto porque age sobre o “porteiro” da nossa mucosa, estimulando uma proteína chamada ZONULINA, que de maneira equivocada abre a porta para o invasor!
Atualmente o larazotide está em fases finais de estudo e, caso seja aprovado, entrará no mercado em alguns anos. Em laboratório (in vitro), o larazotide mostrou a melhora da integridade da mucosa intestinal reduzindo a permeabilidade e a produção de substâncias inflamatórias, assim como bloqueou a passagem do glúten pela mucosa intestinal. Quando testado em humanos o medicamento se mostrou seguro e bem tolerado. Uma boa notícia é que o larazotide é mais eficiente quando usado em doses baixas, o que diminui a incidência de efeitos colaterais. Além disso, os resultados até o momento mostram diminuição de sintomas como diarreia, dor abdominal e diminuição dos níveis de anticorpos (anti-transglutamisase). Mas ainda é preciso que se avalie melhor as alterações microscópicas da mucosa com o uso do larazotide, como a presença de células inflamatórias e atrofia intestinais.
Outro ponto muito importante é que o larazotide se mostrou útil em pacientes REFRATÁRIOS e que não respondem bem à dieta sem glúten. Este é um resultado a ser muito comemorado caso se confirme.
Portanto, os dados atuais indicam que o larazotide pode ter um efeito benéfico na tolerância a MÍNIMAS quantidades de glúten, que correspondem a ingestão inadvertida como a contaminação cruzada, melhorando a qualidade de vida dos pacientes celíacos. Mas ainda precisa ser melhor estudado em outras condições em que a permeabilidade intestinal aumentada pode ter participação, como na Síndrome do Intestino Irritável e sensibilidade ao glúten não-celíaca.
Dr. Fernando Valério
Gastroenterologista e Nutrólogo
Especialista em doença celíaca e glúten, intolerâncias e alergias alimentares e doenças intestinais funcionais.
Membro da International Society for the Study of Celiac Disease
LARAZOTIDE: CONTROLANDO A ENTRADA DO GLÚTEN NO INTESTINO! O único tratamento indicado aos pacientes com DOENÇA CELÍACA e SENSIBILIDADE ao GLÚTEN é a restrição completa à ingestão do glúten. Ainda não há um medicamento disponível que controle efetivamente os sintomas destas doenças, reestabeleça a integridade da mucosa intestinal e previna uma série de complicações, algumas […]
18 fev 20
HELICOBACTER PYLORI: o que esta bactéria causa no nosso estômago?
Esta é uma das infecções mais comuns em todo o Mundo e muito prevalente no Brasil (60 % da população!), causando uma série de distúrbios gástricos e sintomas digestivos. Geralmente é adquirida na infância, com maior incidência em países com restrições sócio-econômicas. A falta de saneamento básico é um alto fator de risco para a infecção, visto que a transmissão é fecal-oral. Como comparação, a incidência nos Estados Unidos é de 20%. Por outro lado, no Vietnã, Camboja e Índia, de 80%.
A bactéria tem relação com os casos de ÚLCERAS benignas de duodeno/estômago (90% dos casos são causados por ela), GASTRITE crônica, ATROFIA gástrica, LINFOMA gástrico e CÂNCER de estômago. Mas também está associada a quadros de DISPEPSIA, caracterizados por dor de estômago e desconforto pós-alimentar (distensão, náusea, eructações e refluxo gastroesofágico). Pesquisar a presença de Helicobacter pylori está indicada em todos estes casos.
Em relação à parte nutricional, a deficiência de ferro e anemia ferropriva (carência de ferro) são as alterações mais relevantes, e decorre da e inflamação e atrofia que a bactéria causa na mucosa gástrica e duodenal. A infecção pelo Helicobacter pylori deve ser sempre lembrada como possível causa de carência de ferro não explicada por outros motivos.
Também é importante se lembrar que pacientes que farão uso crônico de AAS (aspirina) e outros anti-inflamatórios, devido ao risco associado de lesões gástricas (úlcera e sangramento), devem ter o diagnóstico de infecção pelo Helicobacter pylori estabelecido previamente.
O diagnóstico é realizado através de endoscopia digestiva alta com biópsia, teste respiratório e pesquisa da bactéria nas fezes. A vantagem de se realizar a endoscopia é poder visualizar alguma lesão, e caso seja necessário, biopsiá-la para estudo. Enquanto os outros métodos são interessantes por não serem invasivos.
O tratamento consiste em utilizar medicamentos que controlem a acidez do estômago e uma combinação de antibióticos. Todos os esquemas antibióticos costumam ter duração de 10 a 14 dias, podendo haver falha de tratamento em pelo menos 10% dos casos (devido a resistência bacteriana). Por isso, é importante que se revise se a bactéria foi realmente erradicada com o tratamento realizado. E que os médicos estejam atualizados sobre os esquemas terapêutico mais eficazes para cada região.
Dr. Fernando Valério
Gastroenterologista e Nutrólogo
HELICOBACTER PYLORI: o que esta bactéria causa no nosso estômago? Esta é uma das infecções mais comuns em todo o Mundo e muito prevalente no Brasil (60 % da população!), causando uma série de distúrbios gástricos e sintomas digestivos. Geralmente é adquirida na infância, com maior incidência em países com restrições sócio-econômicas. A falta de […]
