O abscesso anorretal é um processo inflamatório agudo da região anal, e geralmente é a primeira manifestação de uma fístula anorretal. A fístula é um trajeto (“túnel”) que se forma entre a parede anorretal e os tecidos vizinhos devido à obstrução de ductos glandulares do canal anal, com o objetivo de drenar (eliminar) um processo infeccioso.
Os abscessos anorretais podem ser decorrentes de outras condições, como: trauma, câncer, radiação, queda da imunidade (AIDS, leucemia), dermatite, tuberculose, doença de Crohn (doença inflamatória intestinal) e fissura anal.
Abscessos e fístulas anorretais ocorrem mais comumente em homens do que mulheres, na proporção de dois homens para cada mulher. No momento do diagnóstico, dois terços dos pacientes estão entre a terceira e quarta décadas de vida.
Sintomas
O abscesso é identificado como um abaulamento muito doloroso na região ao redor do ânus, e que causa grande desconforto ao evacuar e sentar. Este abaulamento é muito visível nos abscessos mais superficiais, mas não é tão evidente nos mais profundos. Nestes últimos, a valorização da queixa dolorosa do paciente é a chave para um diagnóstico correto.
No caso do abscesso que ocorre dentro da parede do canal anal, ocorre dor retal e anal, sendo que esta é exacerbada com a evacuação. O paciente também refere a sensação de reto “cheio”, podendo haver a saída de pus e muco. O toque retal mostra a presença do abaulamento dentro do canal anal. Este tipo de abscesso dever ser sempre diferenciado da trombose hemorroidária interna, que também é dolorosa e protuberante no canal anal.
O pus geralmente está presente no interior dos abscessos, o que pode ser comprovado com uma simples punção com agulha no próprio consultório. A presença do pus confirma o diagnóstico e indica a necessidade de drenagem cirúrgica. A febre pode estar presente, mas não é uma regra.
O exame físico revela uma área endurecida, quente, com vermelhidão e muito dolorosa ao toque. Em alguns casos, é até possível observar um local de saída de secreção purulenta. No entanto, não devemos esquecer que nos abscessos mais profundos a história clínica pode ser mais evidente do que o exame físico.
Nos casos de difícil diagnóstico, o cirurgião pode sugerir a realização de exames de imagem, como a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética, que identificarão o local e a extensão do abscesso.
Também está indicada a realização de hemograma, para a avaliação do grau da infecção, e de glicemia, devido ao risco de diabetes associada.
Tratamento
O tratamento é cirúrgico, e assim que se identifica o abscesso, este deve ser drenado (esvaziado). Após a retirada do material purulento, realiza-se a lavagem da região como soro ou solução antisséptica. Nos casos mais graves, há a necessidade de se manter um dreno por alguns dias (24 a 72 horas), até que toda a secreção residual seja eliminada. Em alguns casos, pode ser realizada a lavagem da cavidade drenada através do dreno.
No período pós-operatório, o paciente deve realizar banhos de assento com água quente, já que este tem um efeito antiinflamatório.
Os pacientes também deverão fazer uso de antibióticos, principalmente naqueles em que há história de diabetes, doença cardíaca valvular e imunossupressão.
Quanto ao tratamento da fístula anorretal, alguns cirurgiões apresentam a tendência a tentar identificar o trajeto fistuloso no momento da drenagem do abscesso. Na minha opinião, este é um risco, já que como a área se encontra muito inflamada, a chance de identificação correta do trajeto é de 35 a 40%, e um erro na avaliação pode “criar” um novo trajeto. Sendo assim, prefiro que o paciente apresente a cicatrização do abscesso e que se defina o trajeto fistuloso. Desta forma, a cirurgia para o tratamento da fístula pode ser realizado em outra data e de forma mais segura e definitiva.
O que é? O abscesso anorretal é um processo inflamatório agudo da região anal, e geralmente é a primeira manifestação de uma fístula anorretal. A fístula é um trajeto (“túnel”) que se forma entre a parede anorretal e os tecidos vizinhos devido à obstrução de ductos glandulares do canal anal, com o objetivo de drenar […]
Prurido anal é a coceira na região anal. Apesar de ser uma queixa frequente nos consultórios de Proctologia, muitos pacientes não procuram ajuda médica devido a vergonha ou preconceito, o que mostra uma alta prevalência desta doença. Devido à rica inervação da região anal, esta se torna muito sensível à ação de agentes irritantes, e desta forma pode evoluir com prurido anal. Apesar de não representar qualquer risco de morte aos pacientes, o prurido anal traz imenso desconforto e prejuízo à qualidade de vida..
Sintomas
A coceira é geralmente notada na região anal, mas pode afetar também as áreas genitais. Os sintomas tendem a piorar a noite, e até mesmo despertam o paciente do sono.
O prurido anal é mais comum em homens.
Causas
Cerca de metade dos casos de prurido anal não tem a causa definida. A maioria dos quadros tem relação com a dieta e com a perda de fezes após as evacuações. A perda de fezes ocorre principalmente em pacientes com fezes mais líquidas, e pode ser decorrente de uma falha no sistema de inibição da contração anal e consequente relaxamento da musculatura anal após a evacuação.
O prurido anal também pode ser causado por substâncias ingeridas na dieta do paciente, como o café (cafeína), chá (cafeína), bebidas cola, derivados do leite (queijo), álcool (cervejas e vinhos), tomates e derivados (“cat-chup”), chocolate e frutas cítricas.
O prurido anal pode ser causado por doenças anais e intestinais, como hemorróidas, fissuras anais, fístulas anais, e até mesmo câncer anal e colorretal, e por problemas intestinais, como constipação e diarréia, e parasitoses (principalmente oxiúrus).
As doenças dermatológicas também estão associadas, como alergias, dermatites de contato, micoses, seborréia, escabiose, pediculose e psoríase.
Outras causas infecciosas, além da micose (infecção por fungos) e do oxiúrus (parasitose), também devem ser lembrados, principalmente as doenças sexualmente transmissíveis, como o condiloma acuminado em ânus (HPV), herpes genital, gonorréia, sífilis e candidíase.
As alterações de higiene, tanto a falta quanto o excesso, também são causas de prurido anal.
O cigarro também é citado como outro fator.
Diagnóstico
O diagnóstico é realizado através da história clínica e do exame físico, que pode revelar a presença de doenças anorretais ou dermatológicas que justifiquem o quadro. Nos quadros em que há sangramento anal associado, é importante que se realizem exames mais invasivos, como a anuscopia e a colonoscopia, principalmente em pessoas acima de 40 anos. Além disso, lesões suspeitas da região anal devem sofrer biópsia.
Também pode ser realizada a pesquisa de parasitas (oxiúrus) e fungos (micose) através da coleta de material da região anal (swab-anal).
Tratamento
O primeiro passo a ser dado no tratamento do prurido anal consiste na orientação da higiene anal. Muitos casos de prurido estão associados à má higiene, principalmente devido a resíduos de fezes nesta região. No entanto, a higiene exagerada também está associada, principalmente devido a limpeza vigorosa e traumatizante da região anal, que levaria à descamação da pele, tornando-a mais sensível e expondo ainda mais as terminações nervosas. Sempre oriento aos meus pacientes que a região anal deve ser limpa, e não “esterelizada”.
Como a perda de fezes é um dos fatores mais comuns relacionados ao prurido anal, é interessante que este paciente mantenha as fezes pastoas e bem formadas, evitando-se assim quadros de diarréia. Por isso é importante o uso de fibras alimentares que formem um bolo fecal mais consistente, a não ingestão de bedidas alcoólicas e alimentos que possam causar diarréia, como o leite em pessoas com intolerância à lactose.
Nos casos em que se conhece claramente o fator causal do prurido anal, após o afastamento dos mesmos haverá regressão completa dos sintomas.
Outros cuidados incluem a observação de fatores alérgicos, e deve-se orientar a utilização de sabonetes neutros e roupas íntimas de algodão. Nos casos com causa específica, como as parasitoses, micoses, e outras infecções relacionadas, os tratamentos indicados devem ser instituídos.
O tratamento tópico consiste em cremes e pomadas a base de anestésicos e antiinflamatórios. Quando não se obtém bons resultados, pomadas e cremes a base de corticosteróides devem ser consideradas, mas sempre com orientação médica, já que o uso prolongado e indiscriminado pode causar atrofia da pele. Além disso, nos casos com muito prurido noturno, pomadas a base de antihistmínicos (anti-alérgicos) podem ser utilizadas.
Em casos muito raros, sedativos e traqüilizantes devem ser administrados.
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O que é?
Fístula perianal é a comunicação anormal entre o canal anal e a pele da região ao redor do ânus (perianal). Esta comunicação ocorre devido à obstrução de ductos das glândulas anorretais, que devido a infecção, formam um trajeto em direção à pele.
As fístulas perianais acometem mais os homens do que as mulheres (duas vezes mais), e o seu pico de incidência ocorre entre os 30 e 50 anos. As fístulas podem ser secundárias aos tumores do reto e do ânus, ou estar associadas às doenças inflamatórias intestinais.
Tipos de Fístulas
O ânus apresenta ao seu redor um músculo responsável pela continência fecal, e que se denomina esfíncter anal. As fístulas perianais são classificadas de acordo com a relação entre o seu trajeto e o esfíncter anal. Esta classificação é importante para que se defina qual será o tratamento cirúrgico realizado, evitando-se assim que ocorra lesão do esfíncter anal e conseqüente prejuízo à continência fecal. As fístulas perianais são classificadas em simples e complexas.
As fístulas simples (55 a 70% dos casos) são aquelas em que o trajeto fistuloso ocorre abaixo do esfíncter anal, ou seja próximo à pele. Estas fístulas são de fácil tratamento, e têm índice de recorrência baixo. São divididas em extraesfincterianas baixas (abaixo do esfíncter anal) e interesfincterianas (entre as porções interna e externa do esfíncter anal).
As fístulas complexas (30% dos casos) são aquelas em que o trajeto fistuloso está comprometendo a musculatura esfincteriana ou está acima desta. A maior implicação desta relação com o esfíncter anal, é de que as fístulas complexas são de difícil tratamento quando comparadas às fístulas simples. Além disso, estão associadas a maiores taxas de recorrência, assim como o seu tratamento pode trazer prejuízo à continência fecal (lesão de esfíncter). São divididas em transesfincterianas (o trajeto passa pelo meio do esfíncter), supraesfincterianas (comprometem a parte superior do esfíncter) e extraesfincterianas (passam por cima da musculatura esfincteriana).
Sintomas
Os sintomas mais freqüentes das fístulas perianais são uma protuberância perianal (principalmente quando associada a abscesso), dor e saída de secreção (pus, muco ou sangue). Esta eliminação de secreção pode ocorrer tanto pelo orifício externo (pele) quanto interno (canal anal), sendo que neste último, a secreção estará misturada às fezes.
A maioria dos pacientes com fístula perianal tem como antecedente história de abscesso (inflamação aguda na região anorretal) que se drenou (esvaziou) espontaneamente ou que foi drenado cirurgicamente para a retirada da secreção purulenta.
O exame físico pode revelar um trajeto espesso (“cordão” cicatricial) que vai do canal anal até o orifício externo na pele, principalmente quando se examinam fístulas superficiais (simples). O exame do canal anal pode revelar a presença de secreção purulenta saindo da glândula comprometida (orifício interno).
Quando o trajeto fistuloso não é identificado facilmente, provavelmente trata-se de uma fístula profunda (complexa), ou seja, há o comprometimento do esfíncter anal (músculo do ânus). Nos casos em que há dúvida quanto ao trajeto ou, até mesmo, a presença da fístula, pode-se utilizar exames de imagem, como a ultra-sonografia anal e a ressonância magnética, que mostrarão a extensão e o trajeto da fístula.
Tratamento Cirúrgico
O princípio básico do tratamento da fístula perianal é abrir o trajeto fistuloso, após este ser identificado durante a cirurgia. A identificação é realizada através da passagem de uma agulha a partir do orifício externo (pele), e que deve chegar até o orifício interno (canal anal). A secção do trajeto é orientada por esta agulha. O tecido que permanece na base da fístula recém aberta deve ser curetado (raspado). A incisão é deixada aberta, ou seja, sem sutura (fechamento) da pele.
Nos casos em que uma grande porção do músculo esfincteriano está comprometida e deve ser dividido para o tratamento da fístula (complexa), deve ser levado em consideração o risco de incontinência fecal. Nestes casos, utilizo como método de tratamento a passagem de um fio (seton) ao redor do músculo esfincteriano. Este fio promoverá uma grande fibrose (cicatriz) no esfíncter anal, evitando que no momento da secção muscular, haja prejuízo à continência fecal do paciente, já que a fibrose manterá o músculo na sua posição correta. Este segundo tempo da cirurgia é realizado após oito semanas do procedimento inicial.
Uma técnica descrita há alguns anos para o tratamento da fístula perianal é a utilização de colas biológicas, que quando injetadas no trajeto fistuloso funcionam como um selante, obliterando a comunicação entre a pele e o canal anal. Este é um método interessante, mas só deve ser indicado em casos de fístulas muito complexas, já que nos casos restantes, o tratamento cirúrgico apresenta melhores resultados.
Há alguns anos, foi desenvolvido um novo procedimento cirúrgico para o tratamento das fístulas anorretais complexas, conhecido por Surgisis Anal Fistula Plug. Este método consiste em um cone de colágeno que é introduzido no trajeto fistuloso, e que servirá de molde e estrutura para que o próprio tecido conectivo do paciente preencha e feche a comunicação anormal causada pela fístula, obturando desta forma todo o trajeto. A maior vantagem deste método é evitar um segundo procedimento cirúrgico, como na utilização do seton, e principalmente, evitar o risco de incontinência fecal, já que não há secção da fístula e do músculo esfincteriano, e sim um preenchimento do trajeto. Apesar dos primeiros estudos mostrarem bons resultados com a técnica, os estudos mais atuais e a minha experiência pessoal com o plug mostram que ele ainda deva ser aprimorado, já que os resultados cirúrgicos são irregulares, com persistência da drenagem pela fístula por longa data, e em alguns casos, sem a resolução definitiva do problema.
O que é? Fístula perianal é a comunicação anormal entre o canal anal e a pele da região ao redor do ânus (perianal). Esta comunicação ocorre devido à obstrução de ductos das glândulas anorretais, que devido a infecção, formam um trajeto em direção à pele. As fístulas perianais acometem mais os homens do que as […]
Fissura anal é um corte ou fenda na região anal (borda anal). Esta lesão pode se estender para dentro do ânus em alguns casos. A fissura anal é uma das doenças que mais acomete o ânus, gerando um grande desconforto dependendo da intensidade e extensão da lesão, e devendo ser sempre lembrada como uma causa de dor e sangramento anais. As estatísticas quanto ao número de pessoas acometidas pela doença é modesta em comparação com a realidade, já que muitas pessoas confundem os seus sintomas com os de hemorróidas.
A fissura anal pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum nos adultos jovens. Ambos os sexos são afetados igualmente. Quanto à localização, as fissuras são encontradas na porção posterior do ânus em mais de 90% dos pacientes.
A fissura anal está associada à constipação intestinal (devido à passagem de fezes volumosas e ressecadas), evacuação freqüente e diarréia, traumas na região anal (evacuação ou sexo anal), dieta pobre em fibras e rica em gordura e frituras, e nas doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa e doença de Crohn).
Tipos de Fissura
As fissuras anais são classificadas em agudas e crônicas.
As fissuras agudas são aquelas em que há a cicatrização da lesão em seis a oito semanas, e o seu tratamento é realizado de forma clínica. Ao exame, mostra-se como um corte superficial, mas doloroso ao toque.
As fissuras crônicas são aquelas em que não ocorre a cicatrização da lesão em até seis a oito semanas, apesar dos cuidados clínicos realizados. Ao exame, observa-se uma úlcera na região anal, que se caracteriza como uma lesão profunda e com bordas endurecidas. Em alguns casos é possível a visualização do músculo interno do ânus (esfíncter interno). Outra característica importante da fissura crônica é o surgimento de um excesso de pele na região anal próximo à fissura, e que se denomina plicoma sentinela, e que decorre da obstrução de vasos linfáticos da região, com acúmulo de líquido e distensão da pele. O plicoma sentinela surge devido à infecção persistente da região, e é um importante sinal de cronicidade da doença. Pode ocorrer também a presença de uma papilite, que é a inflamação de glândulas no canal anal em decorrência da fissura. A cirurgia ainda é o melhor tratamento para a fissura anal crônica, apesar do surgimento de novas terapias.
As razões para que as fissuras anais não cicatrizem e se tornem crônicas ainda não estão completamente elucidadas. No entanto, acredita-se estar associada à isquemia (falta de fluxo sangüíneo), infecção e obstrução linfática em decorrência do processo inflamatório persistente. Esta falta de fluxo sangüíneo na região anal é decorrente do excesso de contração muscular (hipertonia) do esfíncter interno do ânus e ao seu não relaxamento durante a evacuação. Devido a esta hipertonia involuntária exercida pelo esfíncter interno do ânus é que este também dever ser tratado durante a cirurgia para a resolução da fissura anal crônica.
Sintomas
Os sintomas mais comuns da fissura anal são a dor e o sangramento. Alguns pacientes referem certo grau de irritação da pele próxima à fissura.
A dor ocorre imediatamente após a evacuação, pode durar de poucos minutos a horas, e o paciente descreve uma sensação de que o ânus foi “cortado”. Em alguns casos, a dor é exacerbada pelo medo do paciente em evacuar, o que torna as fezes mais ressecadas e volumosas, causando mais dor no momento da evacuação.
A dor da fissura anal deve ser sempre diferenciada da dor da trombose hemorroidária e do abscessoa anal, que são alterações anais caracterizadas pela dor anal. A trombose hemorroidária está associada a um abaulamento vinhoso na região anal.
O sangramento é geralmente mínimo, percebido no papel higiênico ou na superfície das fezes, e raramente no vaso sanitário. Não é incomum que o paciente negue a evidência de sangramento.
As fissuras anais podem fazer parte do quadro clínico de outras doenças, como a doença de Crohn (doença inflamatória intestinal), tuberculose, leucemia e câncer de ânus, por exemplo. Devido a isto, fissuras anais de localização não habitual (porções laterais do ânus), mais de uma fissura e com grande processo inflamatório devem ser biopsiadas (ressecadas e analisadas).
Tratamento Clínico
O tratamento clínico apresenta bons resultados na fissura anal aguda, e consiste em uma dieta rica em fibras, suplementos de fibras, banhos de assento com água quente (antiinflamatório) e pomadas analgésicas/anestésicas.
Após a cicatrização da fissura anal, os pacientes deveriam manter uma dieta rica em fibras, tornando a passagem das fezes mais suave e menos traumatizante ao ânus.
No caso da fissura anal crônica, há atualmente uma tendência a realização da chamada “esfincterotomia química” , que consiste no relaxamento do músculo esfíncter interno do ânus (diminuição da hipertonia) por meio de pomadas, cremes e substâncias injetadas. Este relaxamento tem como objetivo o aumento do fluxo sangüíneo da região anal e diminuição do espasmo da musculatura do ânus, e consequente aumento da chance de cicatrização da fissura crônica. As substâncias habitualmente utilizadas são a nifedipina, nitroglicerina, toxina botulínica e o diltiazen. A toxina botulínica, apesar de apresentar um bom efeito para um relaxamento efetivo da musculatura anal, tem como fatores limitantes a caraterística invasiva do método (a toxina é injetada no músculo) e a incontinência fecal (principalmente para gases) como complicação mais comum. Quanto às pomadas que relaxam a musculatura, estas têm como principal efeito colateral a cefaléia (dor de cabeça), que em alguns casos, faz com que o tratamento seja interrompido. A cefaléia ocorre em geral de 10 a 30 minutos após a aplicação da pomada. Sabe-se também que pacientes que apresentam plicoma sentinela ou tempo de doença maior que seis meses não têm boa resposta a este tipo de tratamento.
Em minha prática diária observo que os resultados com a “esfincterotomia química” para o tratamento da fissura anal crônica são limitados. No entanto, como pode haver a chance de cura em alguns casos selecionados, recomenda-se que este tipo de tratamento seja inicialmente aplicado, e que a cirurgia se reserve aos casos refratários ao tratamento clínico. Devido a isto, e de acordo com a literatura médica atual, acredito que o tratamento cirúrgico ainda é a melhor opção de cura para os pacientes com fissura anal crônica.
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico da fissura anal consiste na ressecção da lesão ulcerosa, assim como do plicoma sentinela, para que haja um tecido em boas condições de cicatrização. Associada a esta ressecção, dever ser realizada, obrigatoriamente, a esfincterotomia cirúrgica parcial, ou seja, a secção parcial do esfíncter interno do ânus (músculo interno do ânus) para a diminuição da hipertonia (espasmo) esfincteriana. Este procedimento permite que ocorra um aumento real e duradouro (ao contrário da “esfincterotomia química”) do fluxo sangüíneo da região anal, com conseqüente cicatrização da fissura anal. O principal efeito colateral do método é a incontinência fecal, que pode trazer prejuízo à qualidade de vida em 3% dos pacientes operados, principalmente as mulheres que sofreram partos por via vaginal.
Nos casos atendidos em meu consultório, tenho observado ótimos resultados com o tratamento cirúrgico, com cura em mais de 95% dos casos, o que corresponde aos achados da Literatura médica mais atual. Além disso, a satisfação dos pacientes é evidente, e os mesmos sugerem que retardar a cirurgia apenas prolongou o desconforto causado pela fissura.
O que é? Fissura anal é um corte ou fenda na região anal (borda anal). Esta lesão pode se estender para dentro do ânus em alguns casos. A fissura anal é uma das doenças que mais acomete o ânus, gerando um grande desconforto dependendo da intensidade e extensão da lesão, e devendo ser sempre lembrada […]
A doença hemorroidária é a dilatação anormal das veias do canal anal, veias estas chamadas de hemorróidas por alguns. Particularmente, prefiro chamar estas estruturas vasculares de plexos venosos, para qua não ocorra confusão de nomenclatura entre a anatomia normal e a doença. Esta dilatação ocorre provavelmente por um aumento do fluxo sangüíneo da região e pela perda da fixação destas veias à parede do canal anal.
Os sintomas da doença hemorroidária são algumas das queixas mais comuns da civilização moderna, e acredita-se que pelo menos 50% dos indivíduos com idade acima dos 50 anos já tenha experimentado algum sintoma relacionado a hemorróida durante a vida. Mesmo em pessoas jovens, com idade entre 20 e 40 anos, os sintomas de hemorróida podem estar presentes em 20% deste grupo etário. Ambos os sexos são afetados igualmente. A grande maioria das pessoas utiliza-se de medicamentos e pomadas comercializados comumente quando surgem os primeiros sintomas, e quando esta tentativa de tratamento inicial não obtém sucesso, o médico é procurado, principalmente nos casos mais severos.
Anatomia
O canal anal apresenta três mamilos hemorroidários, que são plexos venosos (conjunto de veias), responsáveis pela drenagem do sangue da região anal. Estes mamilos também têm como função proteger o canal anal de algum trauma durante a evacuação, trabalhando como um amortecedor. Além disso, os mamilos são responsáveis por 15 a 20% da continência fecal, já que ocupam um espaço importante no canal anal.
A dilatação das veias destes mamilos é conhecida como hemorróida.
Tipos de Hemorróidas
As hemorróidas são classificadas de duas formas: quanto a sua localização (interna ou externa) e quanto ao seu grau (1º, 2º, 3º e 4º graus).
As hemorróidas externas são aquelas que surgem do plexo hemorroidário inferior, ou seja, estão localizadas fora do canal anal. Estas hemorróidas apresentam como sintoma mais comum a dor, geralmente causada por ulceração ou trombose (formação de um coágulo dentro das veias).
As hemorróidas internas são aquelas que surgem do plexo hemorroidário superior, ou seja, ocorrem dentro do canal anal. Este tipo de hemorróida tem como sintomas principais o sangramento às evacuações, o prolapso hemorroidário (saída dos mamilos para fora do canal anal no momento da evacuação), ulceração e trombose.
A classificação quanto ao grau da hemorróida é utilizada apenas para as hemorróidas internas, já que se relaciona ao prolapso hemorroidário. No entanto, esta classificação é extremamente importante, pois é nela que se baseia o tipo de tratamento que será realizado, sendo este clínico, ambulatorial ou cirúrgico. No Grau I, o paciente apresenta um aumento no número e tamanho das veias hemorroidárias, mas não há prolapso. No Grau II, os mamilos hemorroidários se apresentam fora do canal anal no momento da evacuação, mas retornam espontaneamente para o dentro do canal anal. No Grau III, também ocorre o prolapso hemorroidário, mas este necessita de ajuda manual para o seu retorno para o canal anal. O Grau IV apresenta um prolapso hemorroidário permanente e irredutível, o que traz extremo desconforto ao paciente.
De acordo com esta classificação, defino a conduta a ser tomada em meus pacientes. Para os pacientes com hemorróida grau I, adoto tratamento clínico, com ênfase na dieta. Para os pacientes com graus II e III, utilizo procedimentos ambulatoriais, ou seja, realizados no próprio consultório no momento da consulta médica. Apenas no grau IV, há uma indicação formal de cirurgia. Sendo assim, tenho como rotina, sempre tentar oferecer um tratamento menos agressivo aos meus pacientes, deixando a cirurgia como a última opção (com exceção do Grau IV, em que esta é uma regra).
Exame
O exame proctológico consiste de três passos: inspeção, toque retal e anuscopia. A inspeção anal é a observação externa do ânus, e esta permite a visualização das hemorróidas externas, assim como das hemorróidas internas prolapsadas. O toque retal tem como objetivo a avaliação da musculatura do ânus, denominada esfíncter anal, além da avaliação de lesões do canal anal. A anuscopia é um exame importante em que se introduz um aparelho (anuscópio) no ânus para a observação interna do canal anal, e é realizado em poucos segundos e sem dor quando procedido por médico habilitado.
A colonoscopia (endoscopia do intestino grosso) não é indicada para a avaliação da doença hemorroidária. No entanto, em pacientes com mais de 50 anos e/ou queixa de sangramento anal, principalmente em famílias com história de câncer do intestino grosso, a colonoscopia deve ser realizada, independentemente do diagnóstico de hemorróida. A presença das hemorróidas não exclui a possibilidade de câncer de intestino, e é por isso que todas as pessoas com sangramento anal devem procurar um médico, já que este é o profissional capaz de oferecer o diagnóstico e tratamento adequados.
Sintomas
Os sintomas mais comuns das hemorróidas internas são o sangramento, o prolapso e a dor. O sangramento está associado à evacuação, não misturado às fezes e cor vermelho “vivo”. O prolapso hemorroidário, que é a saída dos mamilos hemorroidários no momento da evacuação, foi descrito detalhadamente na Classificação. A dor é um sintoma menos comum na hemorróida interna, e em geral está associado a trombose hemorroidária e a gangrena.
As hemorróidas externas apresentam como principais sintomas a dor e o abaulamento, principalmente, quando associados à trombose. Este abaulamento se caracteriza por uma nodulação azulada ou vinhosa, e dolorosa ao toque. Dependendo do tamanho desta trombose externa, ela poderá ser tratada clinicamente ou com excisão (ressecção) local.
O prurido anal (coceira) também é um sintoma comum, e muito associado às hemorróidas.
Tratamento Clínico
O tratamento clínico consiste de cuidados locais a orientação com a dieta, e tem sucesso na maior parte dos pacientes sintomáticos e com queixas de sangramento, irritação e ardência, além do prurido. Deve-se sempre lembrar que o tratamento dever ser prescrito por médico, após avaliação individual de cada caso. Localmente, o paciente deverá realizar higiene anal somente com água, sem a utilização de papel higiênico, banhos de assento com água morna para que haja um efeito anti-inflamatório, e utilizar pomadas analgésicas e anestésicas. Quando o prurido anal e irritação são intensos, podem ser utilizados cremes e pomadas a base de corticóides. Nos casos com dor anal forte, como ocorre na trombose hemorroidária, os analgésicos por via oral também podem ser utilizados.
A dieta deverá ser rica em fibras e com boa hidratação, para que as fezes se tornem mais pastosas, e desta forma, traumatizem menos a região anal. Deve-se lembrar que utilização de fibras colabora muito na resolução do sangramento anal, mas é muito pouco eficaz no tratamento do prolapso. Nos casos de trombose ainda podem ser utilizados medicamentos que aumentem o tônus do plexo venoso e a sua permeabilidade, fazendo com que o fuxo sanguíneo seja incrementado nas veias obstruídas pelos coágulos, com consequente diminuição do volume das hemorróidas comprometidas.
Tratamento Ambulatorial
O tratamento ambulatorial consiste na resolução do quadro hemorroidário no consultório médico, e é indicado para aqueles pacientes que não apresentaram melhora com as medidas clínicas usadas habitualmente. Este tipo de tratamento traz como vantagens a comodidade de não necessitar de internação hospitalar, a rapidez com que os procedimentos são realizados, os bons resultados, e a ausência da dor pós-operatória.
Existem várias formas de tratamento ambulatorial para hemorróidas internas: ligadura elástica, escleroterapia (injeção de substância esclerosante), crioterapia (congelamento da hemorróida), coagulação infravermelha e laser. Quanto às hemorróidas externas, com exceção dos casos de trombose, elas não necessitam de tratamento ambulatorial ou terapia cirúrgica.
Em meu consultório utilizo a ligadura elástica como método de escolha para o tratamento de hemorróidas internas, já que este é o procedimento ambulatorial mais aceito na literatura médica mundial para o tratamento do sangramento e do prolapso hemorroidários (graus I, II e III). Além disso, é mais efetivo, apresenta menor taxa de recorrência dos sintomas e apresenta menor número de complicações do que os outros métodos ambulatoriais citados. Os últimos estudos mostram que a ligadura elástica pode até apresentar taxas de recidivas da doença e sintomas maiores que a cirurgia tradicional, mas gera muito menos complicações e dor aos pacientes. A ligadura elástica foi descrita em 1954, e pelas razões citadas acima, além da fácil execução do método, a não necessidade do uso de anestésicos, raras complicações e efetividade comprovada, ainda não foi suplantado por tecnologias mais modernas como o melhor método ambulatorial para o tratamento das hemorróidas.
A ligadura elástica consiste na aplicação de um elástico na região acima dos mamilos hemorroidários (área menos sensível para dor), causando assim, a necrose do tecido ligado e fixação destes mamilos. Desta forma, a hemorróida não precisa ser retirada, e sim fixada no canal anal, o que se chama hemorroidopexia. Quanto ao número de sessões necessárias para o tratamento completo, isto dependerá do número de mamilos comprometidos. Particularmente prefiro tratar um mamilo por sessão, o que gera menor desconforto e menor incidência de complicações. Os resultados com a ligadura elástica são tão positivos, que há uma redução em 80% das indicações de cirurgia, ou seja, a cada dez pacientes, oito se beneficiarão da ligadura elástica. Segundo a literatura médica e a minha experiência pessoal, o índice de satisfação dos pacientes com a ligadura elástica é de 90%, sendo que a chance de cura em uma única aplicação é de 60 a 70%.
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico é realizado em Centro Cirúrgico, e o procedimento é realizado sob anestesia. O tratamento cirúrgico consiste na ressecção do mamilos hemorroidários, e está indicado nas hemorróidas internas Grau IV, nos casos em que as hemorróidas internas estão associadas às externas, nos casos que evoluem com trombose hemorroidária (devido a dor intensa). Alguns casos em que os procedimentos ambulatoriais não se mostraram efetivos também devem ser submetidos a tratamento cirúrgico.
A cirurgia pode ser realizada de duas maneiras, a técnica convencional ou a técnica com grampeador mecânico. Na técnica convencional, os mamilos hemorroidários são ressecados, e os vasos que causavam o sangramento suturados (ligados). Na técnica com grampeador mecânico, a hemorróida é fixada no canal anal (hemorroidopexia cirúrgica), mas não há ressecção dos mamilos.
A técnica convencional tem como vantagens poder ser aplicada em qualquer tipo de hemorróida, e ser o método mais efetivo no tratamento da doença, com menor taxa de recidiva. No entanto tem como desvantagem a dor de maior intensidade no período pós-operatório. A técnica com grampeador mecânico tem como principal vantagem causar pouca dor no período pós-operatório, e como desvantagem ser restrita a alguns casos selecionados, ser menos efetiva que a cirurgia tradicional, ter complicações cirúrgicas mais graves (como o sangramento), além do retorno dos sintomas ser mais frequente.
No pós-operatório o paciente realiza banhos de assento, utiliza pomadas analgésicas/anestésicas, recebe analgésicos potentes e faz dieta rica em fibras.
O que é? A doença hemorroidária é a dilatação anormal das veias do canal anal, veias estas chamadas de hemorróidas por alguns. Particularmente, prefiro chamar estas estruturas vasculares de plexos venosos, para qua não ocorra confusão de nomenclatura entre a anatomia normal e a doença. Esta dilatação ocorre provavelmente por um aumento do fluxo sangüíneo […]
Hérnia é o abaulamento da região abdominal causado pelo conteúdo abdominal (porções do intestino e gordura abdominal). O abaulamento é decorrente da incapacidade da parede abdominal em conter o conteúdo abdominal dentro da cavidade abdominal. Esta incapacidade é causada pela fraqueza da parede abdominal.
As maiores complicações das hérnias abdominais são o encarceramento e o estrangulamento. O encarceramento é a manutenção do conteúdo abdominal no saco herniário, ou seja, fora da cavidade abdominal, sem retorno deste conteúdo para o seu lugar correto. No estrangulamento, além do encarceramento, há o sofrimento do intestino, devido à falta de circulação. O encarceramento é uma urgência, e a cirurgia para o tratamento da hérnia deve ser realizado o mais rápido possível.
Tipos
As hérnias abdominais são classificadas de acordo com a sua localização e origem. Os tipos mais comuns são as hérnias inguinais, as umbilicais, as epigástricas e as incisionais.
Hérnia inguinal
As hérnias inguinais são aquelas que ocorrem na região da virilha, e correspondem a 75% de todas as hérnias abdominais. Este tipo de hérnia é 25 vezes mais comum em homens do que em mulheres. São divididas em diretas e indiretas (mais comuns). As hérnias inguinais diretas são as decorrentes da fraqueza da parede do canal inguinal, e são mais comuns em pessoas mais velhas e que se submetem a um grande esforço abdominal (profissionais, esporte, tosse crônica, constipação, obesidade). As hérnias inguinais indiretas ocorrem devido a uma falha congênita da região inguinal, e por isso são mais comuns em crianças e adultos jovens.
O paciente com hérnia inguinal se queixa de abaulamento nesta região, com dor discreta associada, que piora com o esforço abdominal (tosse, evacuação, exercício, levantar objetos pesados). Ao exame, o médico percebe o abaulamento da região inguinal, que fica mais evidente quando o paciente aumenta a pressão abdominal por solicitação do médico. A diferenciação do tipo de hérnia inguinal, direta ou indireta, não tem importância no momento da consulta, porque o tratamento é semelhante para os dois tipos.
O tratamento das hérnias inguinais é cirúrgico. Há alguns anos atrás a cirurgia consistia em recolocar o conteúdo herniário para dentro da cavidade abdominal, e a seguir corrigir o defeito do canal inguinal com pontos (sutura). O grande problema deste tipo de técnica é que se usa um tecido ruim e doente para o fechamento do defeito. Além disso, estes tecidos eram aproximados sob uma grande tensão, o que causava mais dor no pós-operatório. A associação de pontos em tecido doente e, ainda, sob tensão, era responsável pelos altos índices de recidiva das hérnias inguinais.
Devido a isto, atualmente a técnica utilizada é a colocação de tela. Esta técnica corrige o defeito do canal inguinal sem tensão, já que o cirurgião adapta o tamanho da tela para cada caso, além de usar um tecido seguro e íntegro (tela) para a correção do defeito. A técnica com tela é a que apresenta os menores índices de recidiva de hérnia inguinal (menos de 3% dos casos). Outras vantagens deste método são a menor dor no período pós-operatório, a menor necessidade de repouso e o retorno mais rápido às atividades habituais do paciente. A aplicação da tela pode ser realizada tanto pelo método convencional (incisão na região inguinal) quanto por cirurgia vídeo-laparoscópica (através da colocação de pinças na cavidade abdominal).
Nos meus pacientes, tenho como conduta aplicar a técnica com tela em todos os casos. Quanto ao método cirúrgico, ainda tenho preferência pelo método convencional, por mostrar menor índice de recidiva, menor risco de lesão do conteúdo abdominal por não entrar na cavidade abdominal e maior facilidade técnica.
Hérnia Umbilical e Epigástrica
A hérnia umbilical é causada por um defeito no fechamento da cicatriz umbilical, que pode ser congênito ou adquirido durante a vida. Nas crianças, em geral a hérnia umbilical se fecha até os dois anos, mas caso persista até os cinco anos, será necessário o tratamento cirúrgico. O exame abdominal revela a presença de abaulamento umbilical, principalmente quando o paciente faz força com o abdome. O tratamento é simples, e consiste na sutura do defeito umbilical.
As hérnias epigástricas são as que acometem a linha mediana do abdome, tanto acima (mais comum) quanto abaixo da cicatriz umbilical. Também se caracterizam por abaulamento da região abdominal, e são tratadas com sutura do orifício herniário. As hérnias umbilicais e epigástricas apresentam baixo índice de recidiva.
Hérnias incisionais
As hérnias incisionais ocorrem em locais do abdome que já foram submetidos à incisão cirúrgica, e são resultantes da cicatrização inadequada destas incisões. Este tipo de hérnia tem como característica apresentar altos índices de recidiva e de complicações. Os principais fatores que levam ao desenvolvimento de hérnias incisionais a infecção da ferida cirúrgica no pós-operatório, a obesidade, o tratamento com corticóides e quimioterapia, complicações respiratórias (tosse) no pós-operatório, má nutrição e idade avançada.
Nas hérnias incisionais pequenas, o tratamento pode ser realizado apenas com a sutura simples do defeito da parede abdominal. No entanto, nos casos com grande hérnia incisional, há a necessidade de colocação de tela. Nos pacientes obesos, a colocação de tela por via vídeo-laparoscópica (por dentro do abdome) pode apresentar vantagens.
O que é? Hérnia é o abaulamento da região abdominal causado pelo conteúdo abdominal (porções do intestino e gordura abdominal). O abaulamento é decorrente da incapacidade da parede abdominal em conter o conteúdo abdominal dentro da cavidade abdominal. Esta incapacidade é causada pela fraqueza da parede abdominal. As maiores complicações das hérnias abdominais são o […]
