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Refluxo gastroesofágico: por que os remédios não estão me ajudando?
18 fev 20
Refluxo gastroesofágico: por que os remédios não estão me ajudando?

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é “uma condição que se desenvolve quando o conteúdo do estômago reflui para o esôfago causando sintomas e complicações”.
Tradicionalmente, a DRGE é tratada com medicamentos que diminuem a produção de ácido pelo estômago (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol), mas em pelo menos 30% DOS CASOS ESTES MEDICAMENTOS NÃO FUNCIONAM! Por quê?
A primeira razão é que estes medicamentos conseguem controlar bem o refluxo ácido, mas NÃO SÃO EFETIVOS quando o REFLUXO é NÃO-ÁCIDO ou levemente ALCALINO. Sabe-se que 28% dos episódios de refluxo são deste tipo. Os exames comuns para o diagnóstico da DRGE (pHmetria) não identificam este refluxo atípico. Na prática, os medicamentos que controlam a acidez são muito efetivos quando o paciente tem o esôfago claramente exposto ao ácido, sente queimação e regurgitação, ou quando há inflamação (esofagite).
Mas há duas CAUSAS FUNCIONAIS interessantes que explicam pacientes sintomáticos que não respondem aos medicamentos tradicionais, e que não apresentam sintomas e alterações típicas do refluxo. São elas:
– REFLUXO HIPERSENSÍVEL: ocorre quando episódios de refluxo fisiológico (sim, nós todos refluímos algumas vezes ao dia!) já são capazes de nos causar sintomas, algo que não deveria ocorrer.
– QUEIMAÇÃO FUNCIONAL: ocorre sem que qualquer estímulo de refluxo seja identificado, seja ele fisiológico ou patológico. Na verdade, neste caso há a presença de sintomas, mas não há um refluxo real. Não há uma causa orgânica ou estrutural que justifique o quadro.
E como estes quadros funcionais se desenvolvem?
– devido a presença de esofagite microscópica, que são lesões esofágicas não aparentes na endoscopia e só visíveis ao microscópio. Esta inflamação compromete a “barreira” esofágica, expondo os receptores sensíveis do esôfago e gerando dor torácica e queimação.
– aumento de sensibilidade dos receptores nervosos do esôfago e central (cérebro). Ou seja, o estímulo começa no esôfago, mas o cérebro também é estimulado. Isto faz com que a área de dor aumente e se irradie a pontos mais distantes, como tórax e abdome.
– fatores psicológicos que aumentam a percepção dos sintomas.
– diminuição da espessura da mucosa esofágica e aumento da sua permeabilidade, tornando o esôfago mais sensível à agressões (tanto do refluxo quanto alimentares).
Portanto, fica aqui o recado! Devemos estar atentos a outros mecanismos causadores de sintomas de refluxo e lembrar que nem sempre o tratamento tradicional (que reduz a acidez do estômago) é eficaz. Em casos atípicos é preciso que se pense além do óbvio.

Dr. Fernando Valério
Gastroenterologista e Nutrólogo

 A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é “uma condição que se desenvolve quando o conteúdo do estômago reflui para o esôfago causando sintomas e complicações”. Tradicionalmente, a DRGE é tratada com medicamentos que diminuem a produção de ácido pelo estômago (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol), mas em pelo menos 30% DOS CASOS ESTES MEDICAMENTOS NÃO […]

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Transtornos alimentares: quando medo de comer ganha da razão!
03 jun 19
Transtornos alimentares: quando medo de comer ganha da razão!

 

As coisas sempre vão para o lado oposto do que desejávamos quando chegam a um EXTREMO. E ter uma “ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL” e um “CORPO PERFEITO” podem estar chegando a este ponto para algumas pessoas. Faz parte da vida se preocupar com a nossa saúde, ainda mais quando grande parte da população está acima do peso e com doenças crônicas relacionadas à alimentação (diabetes, infarto do miocárdio, hipertensão arterial, câncer, hipercolesterolemia, demência, e é orientada todo o tempo a pensar em gordura, sal e açúcar. A Organização Mundial da Saúde divulga dados de que doenças não-infecciosas, e que podem ter relação com alimentação e estilo de vida, são responsáveis por 86% dos casos de morte. Mas há um ponto limite entre se cuidar e se espoliar. A atual preocupação com a qualidade e quantidade dos alimentos não é uma surpresa, na verdade sempre foi assim, seja por opção ou necessidade, mas para alguns isto tem se tornado uma obsessão.

Algumas pessoas estão confundindo transtornos alimentares (ANOREXIA, BULIMIA, COMPULSÃO ALIMENTAR, VIGOREXIA, ORTOREXIA) com um estilo de vida adequado, quando na verdade estão sofrendo de sérios PROBLEMAS DE ORDEM MENTAL. Estes transtornos afetam as pessoas fisicamente, socialmente e psicologicamente, e podem trazer consequências muito graves.

Os transtornos alimentares são uma variação de desordens expressadas através de alteração patológicas nos hábitos alimentares. E geralmente nascem como uma preocupação exagerada aos alimentos, peso corporal e forma física, mas que resultam em sérias consequências. Às vezes, até em óbito.

Os sintomas mais comuns são restrição severa de ingestão alimentar, compulsão por comida e purgação (vômitos, laxantes e excesso de exercícios físicos). Embora os transtornos alimentares possam afetar qualquer pessoa, de qualquer sexo e em qualquer fase da vida, eles são mais frequentes em adolescentes e mulheres jovens. Saiba que 13% das pessoas com menos de 20 anos de idade já experimentaram algum tipo de desordem alimentar.
As causas podem ser genéticas, personalidade (perfeccionismo e impulsividade), pressão familiar e social para ser magro e alterações no funcionamento cerebral (neurotransmissores).
Em relação ao quadro genético, alguns estudos mostram que gêmeos que foram separados e adotados por famílias diferentes, podem apresentar estes transtornos em algum momento, o que sugere um caráter hereditário da doença. Estes estudos mostram que quando um dos gêmeos apresenta o quadro de transtorno alimentar, o outro tem 50% de chances de evoluir para o mesmo problema.

Os transtornos alimentares devem ser tratados assim que percebidos, e requer uma equipe multidisciplinar e muito apoio familiar e de amigos. Esta equipe deve contemplar médicos (nutrólogo, psiquiatra), nutricionista, psicólogo, e muito amor e paciência.

Dr. Fernando Valério
Gastroenterologista e Nutrólogo

   As coisas sempre vão para o lado oposto do que desejávamos quando chegam a um EXTREMO. E ter uma “ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL” e um “CORPO PERFEITO” podem estar chegando a este ponto para algumas pessoas. Faz parte da vida se preocupar com a nossa saúde, ainda mais quando grande parte da população está acima do […]

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Infertilidade e Doença Celíaca
21 mai 19
Infertilidade e Doença Celíaca

Fertilidade significa a capacidade que temos em gerar algo. E quando este algo é uma vida, este termo ganha o seu significado máximo. Este é o sonho de muitos casais, e especialmente algo muito especial para as mulheres, que viverão uma gestação. No entanto, sabe-se que 10% das mulheres e homens sofrem com a frustração de não conseguirem gerar uma criança. Só que 20% destes casais ficam sem a resposta a uma pergunta importante: por que são inférteis? São os que sofrem com as chamadas “infertilidades inexplicadas”. Neste caso não se encontram as famosas alterações hormonais, deformidades na tuba uterina, problemas com espermatozoides ou outras razões médicas habituais que costumam causar a infertilidade. E é no campo da infertilidade inexplicada que pode haver uma relação com a doença celíaca.

Depois de muito sofrimento, algumas mulheres descobrem que são inférteis em decorrência da doença celíaca. E infelizmente para muitas pacientes este diagnóstico só é descoberto tardiamente, quando a menopausa já chegou. Isto explica porque alguns estudos indicam porque pessoas celíacas têm menos filhos. Por isso, o médico especialista em infertilidade tem que ter sempre no seu radar a doença celíaca. Quando percebe que há um caso não justificado de infertilidade, este médico deve indicar testes para o diagnóstico da doença celíaca ou sugerir que a sua paciente procure um especialista na doença. Mas sinto lhes informar que esta conduta está longe de ser uma rotina ou de fazer parte de um protocolo de diagnóstico.

A doença celíaca tem sido associada a uma série de alterações ginecológicas e obstétricas. Estão entre elas estão o início tardio do ciclo menstrual (menarca), menopausa precoce, irregularidades menstruais, abortamentos espontâneos, comportamento sexual (diminuição da frequência sexual), bebês pequenos para a idade gestacional, mortalidade perinatal alta e pouco tempo de amamentação. Infelizmente todas estas alterações só costumam ser relacionadas à doença celíaca de forma retrospectiva.

E os homens, também podem ser a causa da infertilidade na doença celíaca? Sim! Os homens celíacos podem apresentar redução dos níveis de hormônios sexuais e redução na contagem de espermatozoides. Este quadro parece decorrer de distúrbios hormonais e nutricionais, assim como na mulher. Um estudo até reporta casos de bebês menores e gestações mais difíceis quando o pai é celíaco.

E qual o mecanismo para que a doença celíaca interfira na capacidade fértil? Ainda não há uma explicação clara, mas algumas hipóteses importantes. A primeira é a relação entre a má nutrição causada pela doença celíaca em decorrência de quadros de má absorção. Deficiências de vitaminas A e E afetam o desenvolvimento dos espermatozoides. A má absorção de micronutriente essenciais para o metabolismo de hormônios sexuais também pode ter relação com infertilidade. A segunda seria o processo inflamatório sistêmico que se instala na paciente celíaca e que também causa debilitação física. E a terceira causa seria a relação entre a doença celíaca e as doenças auto-imunes.

Felizmente, apesar de não se entender claramente como a doença celíaca poderia interferir no processo de fertilidade, é sabido que o diagnóstico precoce e a exclusão do glúten da dieta poderia ter um efeito positivo sobre a mãe, o pai e um possível bebê. Pacientes com diagnóstico de doença celíaca precoce e com imediata introdução da dieta sem glúten podem se tornar férteis depois de algum período. Lembro que é igualmente importante que as mães celíacas sejam extremamente rigorosas na exclusão do glúten durante a gestação.

O objetivo maior deste artigo é chamar a atenção para este problema tão difícil para algumas famílias, tentar conscientizar especialistas em infertilidade e explicar como a doença celíaca pode ter frustrado o sonho de muitos casais. Por isso é tão importante que estejamos sempre reforçando campanhas e informações sobre esta doença.

Sou pai e sei a profundidade do que significa ter filhos. Por isso, deixo aqui a minha sincera homenagem aos pais celíacos que conseguiram ter os seus filhos. Espero que estejam todos bem e saudáveis. Mas homenageio especialmente os “Pais do Coração”, que por desconhecimento médico tiveram seus diagnósticos realizados tardiamente, mas que foram abençoados por crianças nascidas de outro ventre e que estavam à sua espera. A doença celíaca pode inflamar o seu intestino, a sua tireoide, lhe causar diabetes e anemia, enfraquecer os seus ossos, mas jamais lhe impedirá de ter fé, força de vontade e muito amor para ser compartilhado.

 Fertilidade significa a capacidade que temos em gerar algo. E quando este algo é uma vida, este termo ganha o seu significado máximo. Este é o sonho de muitos casais, e especialmente algo muito especial para as mulheres, que viverão uma gestação. No entanto, sabe-se que 10% das mulheres e homens sofrem com a frustração […]

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Remédios para o estômago podem fazer mal? Fato ou mito?
03 abr 19

A produção de ácidos pelo estômago está precisamente regulada para maximizar os benefícios e minimizar os prejuízos. O suco gástrico mata microrganismos ingeridos, mantém o estômago e o intestino delgado relativamente estéreis, modula a flora intestinal, ajuda na digestão das proteínas e facilita a absorção de ferro, cálcio e vitamina B12, além de melhorar a ação de alguns medicamentos que são mais ativos em ambiente ácido. No entanto, quando os níveis do ácido gástrico (clorídrico) se sobrepõe aos mecanismos de defesa na mucosa do estômago, o refluxo gastroesofágico, gastrite e úlcera péptica (estômago e duodeno) podem ocorrer.

O desenvolvimento dos “bloqueadores de bomba de prótons” (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol e dexlansoprazol) revolucionou o tratamento das doenças do estômago e esôfago, como refluxo gastroesofágico, esofagite, gastrite, infecção por Helicobacter pylori  e úlcera. Esta família de medicamentos age nas células do estômago causando a diminuição da produção de ácido pelo estômago. A capacidade anti-secretória dos bloqueadores de bomba reduziram as complicações e hospitalizações causadas por estas doenças, melhorou a qualidade de vida das pessoas que apresentavam doenças pépticas e ajudou a prevenir os episódios de hemorragia digestiva associados ao uso de anti-inflamatórios. Por esta razão, este remédios se tornaram tão populares em todo o Mundo, e hoje só não são mais vendidos que remédios para gripes e resfriados.

Com o aumento exagerado do uso e da prescrição destes medicamentos surgiu a preocupação de que efeitos colaterais a longo prazo pudessem ocorrer. Embora os bloqueadores de bomba sejam medicações muito bem toleradas, alguns textos médicos e reportagens na mídia têm descrito possíveis consequência deletérias do seu uso, causando angústia e alarme entre pacientes e médicos. Há uma lista de efeitos adversos associados a estes medicamentos, incluindo alterações na flora intestinal, infecção intestinal, deficiências nutricionais, pólipos de estômago, colite microscópica, tumores digestivos malignos (câncer de estômago), doença renal crônica, disfunção cognitiva, infarto do miocárdio, super-crecimento bacteriano intestinal, pneumonia, fraturas ósseas e interação com medicamentos. Na prática, há evidências relativamente fortes associando os bloqueadores de bombas a alterações na flora intestinal, deficiência de micronutrientes (magnésio, vitamina B12, ferro e cálcio) e infecção intestinal. No entanto, a qualidade de evidências para as outras alterações é baixa e sem consistência.

Quanto ao seu modo de agir, os bloqueadores de bomba agem diretamente nas células do estômago, causando a inibição prolongada (12 a 24 horas) da secreção de ácido. Por outro lado, estes remédios permanecem na corrente sanguínea por curto período de tempo, sendo rapidamente metabolizados (em até uma 1 hora). Por isso já não são detectáveis no sangue após 5 horas. Isto explica porque não algumas alterações sistêmicas não fazem sentido do ponto de vista biológico. Por outro lado, os efeitos consequentes da diminuição da acidez pelo estômago por várias horas explicam as alterações de absorção de nutrientes e de proliferação bacteriana no trato digestivo.

Com a hipocloridria (diminuição da acidez), os microrganismos ingeridos conseguem sobreviver, alterando a flora intestinal vigente. O grau de alteração da flora intestinal associada ao uso dos bloqueadores de bomba é comparável ao induzido por antibióticos. Também é preciso levar em consideração que o suco gástrico elimina micro-organismos patogênicos que ingerimos, “esterilizando”o estômago, o que se altera quando a acidez deste órgão se torna menos intensa. Por isso, pode haver o aumento de infecção intestinal por organismos que seriam mais ácido-sensíveis, como a salmonela e vibrião colérico. Outra explicação relacionando estes medicamentos ao maior risco de infecção seriam as alterações da flora intestinal (que poderiam ter efeito protetor contra infecções oportunistas) e aumento da permeabilidade intestinal (possibilitando a passagem de toxinas e microrganismos pela parede intestinal).

O câncer de estômago também é citado como um fator de risco. Há pouco tempo um estudo realizado por médicos de Hong Kong sugeriu que o uso crônico de bloqueadores de bomba poderiam causar um aumento em até 2,4 vezes na incidência de câncer de estômago. Particularmente, ao ler este artigo com visão crítica, percebe-se uma variedade de falhas na sua metodologia, o que invalida o estudo como uma regra. Por exemplo, não se levou em consideração a história familiar de câncer de estômago, que orientais são geralmente mais suscetíveis a este tipo de tumor, antecedente de tabagismo e hábitos alimentares pregressos. Desta forma, apesar de algumas teorias a respeito do risco de se diminuir a acidez do estômago e sua relação com o câncer de estômago, além do estímulo a produção de substâncias que poderiam ter um perfil carcinogênico (a gastrina, por exemplo), na prática clínica, não é o que vemos.

Quanto ao maior risco de fraturas, embora algumas evidências possam sugerir que há a associação entre os bloqueadores de bomba com a osteoporose, a confirmação desta relação com as fraturas ósseas é fraca. A justificativa para um maior risco de fraturas ósseas seria de que a diminuição da acidez no estômago poderia diminuir a absorção de cálcio e levar a deficiência de vitamina B12. Na prática, como estas fraturas são mais comuns em idosos, acreditamos que o uso dos remédios estão associados a outros problemas clínicos, e não como uma causa real. Em relação ao maior risco de desenvolvimento de distúrbios cognitivos, doença renal crônica, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, as evidências são muito fracas.

Na verdade, os bloqueadores de bombas são medicamentos efetivos e bem tolerados. Apesar de um grande número de associações entre este medicamentos e alterações clínicas na mídia geral, a qualidade das evidências clínicas e científicas ligando os bloqueadores de bomba a estas alterações é muito baixa. Quando estes medicamentos são prescritos de maneira apropriada, os benefícios superam muito os possíveis riscos de efeitos adversos. O risco absoluto é extremamente baixo (1 em cada 500 pacientes), e o medo destes riscos não deveria inibir a prescrição destas medicações. No momento, benefícios já estabelecidos estão sendo ofuscados por riscos que não foram totalmente comprovados. Não há dúvida de que os bloqueadores de bomba são usados em excesso. Estima-se que 30 a 50% das prescrições podem ser inapropriadas. Por isso, quando este medicamentos são prescritos a longo prazo, eles devem ser usados na menor dose possível, mas mantendo a eficácia. E tanto o medicamento quanto a dose, devem ser reavaliados periodicamente. Usado com sabedoria e com fundamentos científicos, os bloqueadores são uma imprescindível arma para o tratamento de algumas doenças do aparelho digestivo.

 Dr. Fernando Valério

Gastroenterologista e Nutrólogo

 A produção de ácidos pelo estômago está precisamente regulada para maximizar os benefícios e minimizar os prejuízos. O suco gástrico mata microrganismos ingeridos, mantém o estômago e o intestino delgado relativamente estéreis, modula a flora intestinal, ajuda na digestão das proteínas e facilita a absorção de ferro, cálcio e vitamina B12, além de melhorar a ação […]

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Doença celíaca (glúten) e as alterações neurológicas
27 fev 19
Doença celíaca (glúten) e as alterações neurológicas

Todos nós, em algum momento da vida, experimentaremos algum sintoma ou doença neurológica. Podemos apresentar algo simples, como uma dor de cabeça ou formigamento nas extremidades, ou algo mais complexo, como convulsões, acidente vascular cerebral ou uma paralisia. A doença celíaca é uma doença genética, desencadeada pela ingestão do glúten, e que gera um potente quadro inflamatório sistêmico e uma série de doenças autoimunes. Entre os sistemas afetados, está o neurológico, incluindo nervos e cérebro.

 

Algumas vezes, as manifestações neurológicas são as únicas manifestações da doença celíaca que um paciente pode apresentar. Este tipo de sintoma atípico faz com que ocorra um retardo no diagnóstico. Estão entre estas alterações as enxaquecas, neuropatias periféricas (dormência, formigamento em extremidades, dor ou pressão, perda de sensibilidade e fraqueza), ataxia (alterações de equilíbrio) e epilepsia. (convulsões). As alterações neurológicas citadas estão presentes em 8 a 10% das pessoas com doença celíaca.

A neuropatia periférica é um termo geral utilizado para condições em que nervos das extremidades do corpo não estão funcionando da maneira esperada. Isto resulta na principalmente na perda sensibilidade normal, e os sintomas estarão relacionados ao grupo nervoso que foi afetado. Mas se há o comprometimento de uma fibra nervosa motora, perda de força na região pode ocorrer. Na doença celíaca, as parte mais distantes do corpo como as mãos, dedos, pés, dedões, face e língua podem ser afetados. Aproximadamente 10% das pessoas com neuropatia periférica sem causa óbvia podem ter a doença celíaca. 


A epilepsia é a segunda doença neurológica mais comum, perdendo apenas para o acidente vascular cerebral.  Em celíacos, a incidência de epilepsia varia de 3 a 5%. Quanto à enxaqueca, muitos pacientes com doença celíaca se queixam de vários graus de dor de cabeça, mas que melhoram em intensidade e frequência com a instituição da dieta sem glúten.

 

Em relação à ataxia, 9 a 15% dos pacientes sem causa definida são celíacos. A ataxia se refere a distúrbios de equilíbrio causados pela perda de coordenação motora e de posicionamento. Os pacientes apresentam queda fácil, instabilidade e movimentos exagerados. A ataxia é uma das síndromes neurológicas mais frequentemente associadas a doença celíaca, e geralmente encontrada sem sintomas gastrointestinais associados.
Estas alterações são causadas por deficiências nutricionais bastante comuns na doença celíaca, como carência de cálcio e vitamina B12 e por processo inflamatório que ocorre como parte da resposta autoimune.
Depois de instaladas lesões e sintomas neurológicos, a retirada do glúten pode ter um efeito variável. Por isso é tão importante ter o diagnóstico precoce da doença celíaca. Assim, evitamos que lesões neurológicas se tornem irreversíveis.

 

Dr. Fernando Valério
Gastroenterologia e Nutrologia
Especialista em Doença Celíaca e Doenças Intestinais Funcionais

 Todos nós, em algum momento da vida, experimentaremos algum sintoma ou doença neurológica. Podemos apresentar algo simples, como uma dor de cabeça ou formigamento nas extremidades, ou algo mais complexo, como convulsões, acidente vascular cerebral ou uma paralisia. A doença celíaca é uma doença genética, desencadeada pela ingestão do glúten, e que gera um potente […]

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Dr. Fernando Valério: CERTIFICAÇÃO para o diagnóstico de DOENÇA CELÍACA em CRIANÇAS! (United European Gastroenterology e The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition)
19 fev 19
Dr. Fernando Valério: CERTIFICAÇÃO para o diagnóstico de DOENÇA CELÍACA em CRIANÇAS! (United European Gastroenterology e The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition)

CERTIFICAÇÃO para o diagnóstico de DOENÇA CELÍACA em
CRIANÇAS!
A United European Gastroenterology (UEG) é uma organização médica profissional, sem
fins lucrativos, que promove o estudo das doenças digestivas em conjunto com
especialistas e sociedades médicas de todo o Mundo.
A UEG está ligada à International Society for the Study of Celiac Disease (ISSCD),
sociedade da qual fui aceito como membro, e promove um breve CURSO on line (com
validação de conhecimento através de prova) sobre o “DIAGNÓSTICO DA DOENÇA
CELÍACA EM CRIANÇAS”. Este curso se baseia no guia de conduta da The European
Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), o mais
respeitado para o diagnóstico da doença celíaca nesta faixa etária.
O curso tem como público alvo gastropediatras e gastroenterologistas que atendam crianças. E aborda a definição da doença, etiologia, diagnóstico e sintomas, além de discutir os algoritmos de conduta para o diagnóstico de crianças com suspeita de doença celíaca.
A prova é realizada através de 24 questões divididas em temas gerais sobre a doença
(genética, laboratório, sintomas) e vários casos clínicos com casos de crianças.
Obviamente todos os médicos que se consideram especialistas já leram estes guia,
inclusive eu. Mas achei válido formalizar e comprovar o conhecimento sobre o tema e sobre este conteúdo. Isto traz mais segurança para mim no atendimento de crianças e
tranquilidade e confiança para os pais.

Dr. Fernando Valério
Gastroenterologista e Nutrólogo
Especialista em doença celíaca, distúrbios do glúten, intolerâncias e alergias alimentares, Síndrome do Intestino Irritável e Doenças Digestivas Funcionais

 CERTIFICAÇÃO para o diagnóstico de DOENÇA CELÍACA em CRIANÇAS! A United European Gastroenterology (UEG) é uma organização médica profissional, sem fins lucrativos, que promove o estudo das doenças digestivas em conjunto com especialistas e sociedades médicas de todo o Mundo. A UEG está ligada à International Society for the Study of Celiac Disease (ISSCD), sociedade […]

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