27 mai 20
Atrofia intestinal: doença celíaca! Ou …?

INFLAMAÇÃO E ATROFIA DO DUODENO – SEMPRE CELÍACAS?
A doença celíaca se caracteriza pelo número aumentado de células inflamatórias (LINFÓCITOS) no intestino delgado e pela ATROFIA intestinal. Este diagnóstico é geralmente confirmado pela presença de ANTICORPOS no sangue (anti-transglutaminase, anti-endomísio, e anti-gliadina).
E quando estes anticorpos não são encontrados? Será uma DOENÇA CELÍACA SORO-NEGATIVA? Ou temos outras causas a serem lembradas?
Pensar em doença celíaca é óbvio e necessário nestes casos, mas precisamos ter a mente aberta. As repercussões de um diagnóstico equivocado são enormes. Ninguém quer ter uma dieta restritiva por uma vida sem uma razão digna. Mas também é importante pensar em outras razões que justifiquem estas alterações, já que elas podem gerar riscos e necessitar de tratamentos específicos.
Dentre as causas não-celíacas mais comuns estão:
– Autoimunes e imunológicas: doença de Crohn, enteropatia autoimune, imunodeficiências variadas comuns.
– Infecciosas: AIDS, giardíase, tuberculose, enterite viral, supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO), Helicobacter pylori.
– Nutricionais e alimentares: desnutrição, alergias alimentares, enterite eosinofílica.
– Medicamentosas: anti-hipertensivos (olmesartana), anti-inflamatório, colchicina, inibidores de bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol).
– Tumorais e infiltrativas: linfoma de intestino delgado, enteropatia associada a linfoma de células T, enterite microscópica (colagenosa), úlcera duodenal.
– Outros: enteropatia por radiação (pós-radioterapia), doença do receptor vs hospedeiro (pacientes transplantados).
Como viram temos uma lista enorme de alterações que devem ser pensadas nestes casos!
E como médicos devem proceder quando o paciente lhe pergunta: “e agora, SOU CELÍACO ou NÃO”?
Primeiro, lembrar que história clínica é sempre muito importante! A doença celíaca tem uma série de sintomas e doenças autoimunes associadas que podem estar presentes. Há relação destes sintomas com a ingestão do glúten?
A doença é uma patologia com base genética! Os genes foram estudados? Há algum familiar celíaco?
Os anticorpos da doença são baseados na Imunoglobina A (IgA) e na ingestão de glúten. Alguém se lembrou de dosar a IgA? O paciente estava ingerindo glúten quando dosou os anticorpos?
E a biópsia? Foi realizada com a técnica correta? O material biopsiado foi tratado com “carinho” para não gerar artefatos na preparação da lâmina? Além da inflamação e atrofia, outros pontos foram analisados? A forma das células intestinais foram avaliadas, onde predomina a presença de linfócitos na vilosidade? São muitas variáveis, e precisamos de especialistas também no laboratório!
E quanto às outras patologias? Elas também merecem questionamentos! Teve febre, viajou e teve alguma infecção intestinal, tem animais em casa (estão vermifugados?), tem alguma doença crônica, toma medicamentos diariamente, perdeu peso, fez radioterapia, é transplantado, tem evacuado sangue, costuma ter alergias, usa drogas?
Este é o cenário! Difícil, mas que deve ser avaliado com calma e paciência.
A doença celíaca requer estudo, dedicação e uma série de conhecimentos agregados. Por isso, precisamos formar mais profissionais capazes e conscientizar sempre sobre a doença. Esta é a missão!

Dr. Fernando Valério
Gastroenterologista e Nutrólogo
Especialista em Doença celíaca e glúten, alergias e intolerâncias alimentares, e doenças intestinais funcionais.
Membro da International Society for the Study of Celiac Disease

INFLAMAÇÃO E ATROFIA DO DUODENO – SEMPRE CELÍACAS? A doença celíaca se caracteriza pelo número aumentado de células inflamatórias (LINFÓCITOS) no intestino delgado e pela ATROFIA intestinal. Este diagnóstico é geralmente confirmado pela presença de ANTICORPOS no sangue (anti-transglutaminase, anti-endomísio, e anti-gliadina). E quando estes anticorpos não são encontrados? Será uma DOENÇA CELÍACA SORO-NEGATIVA? Ou […]
27 mai 20
O eixo cérebro-intestinal: entendendo esta relação.

Alguma vez alguém já lhe disse: “não coma muito à noite, você terá pesadelos!”? E você, já teve um quadro de diarreia ou dor de estômago após um período de grande estresse? E o termo “enfezado”, o mau humor que vem das fezes constipadas, faz sentido? Há realmente tanta intimidade assim entre o sistema nervoso e o digestivo?
SIM! Sabemos que o relacionamento entre o cérebro e o intestino é muito próximo, e o chamamos de EIXO-CÉREBRO-INTESTINAL. Esta relação nasce durante o início do nosso desenvolvimento e persiste durante toda a vida. É uma longa amizade! O eixo-cérebro-intestinal regula o equilíbrio entre estes sistemas, principalmente quanto à sensibilidade (dor) e função motora do trato digestivo. Mas quando um dos amigos sofre, o outro pode ser muito solidário!
O trato digestivo é regulado através do sistema nervoso autônomo, uma aparelho nervoso independente do cérebro, chamado de SISTEMA NERVOSO ENTÉRICO (SNE). O SNE consiste de mais de 100 milhões de neurônios, e também é conhecido como SEGUNDO CÉREBRO. Mas apesar da sua capacidade de agir de forma autônoma, geralmente isto não ocorre, já que há uma COMUNICAÇÃO contínua e bidirecional com o cérebro. São como confidentes!
Uma das maneiras de se comunicarem é através de neurotransmissores, sendo a SEROTONINA a mais destacada. A serotonina tem um papel importante no eixo-cérebro-intestinal. No cérebro, ela modula a cognição e fatores emocionais (ansiedade e depressão). Apesar de ser um neurotransmissor cerebral dos mais importantes, somente 3% da nossa serotonina se encontra no cérebro. Na verdade, 95% da totalidade desta substância é produzida no trato digestivo! No intestino, a serotonina participa do controle motor, da regulação das secreções digestivas, da integridade da mucosa intestinal e do desenvolvimento da nossa microbiota. A serotonina é um importante elo de ligação entre o nosso cérebro, intestino e flora intestinal. Esta é a explicação para que alguns antidepressivos sejam usados para o controle de sintomas digestivos, principalmente dor abdominal. Estes medicamentos estão agindo no eixo-cérebro-intestinal.
Um outros fator nesta relação de amizade é o sistema límbico, o centro cerebral das emoções. Em momentos de estresse e ansiedade, por exemplo, o sistema límbico libera substâncias que estimularão a secreção do CORTISOL, o chamado “hormônio do estresse”. O cortisol age sobre a inervação intestinal, causando aumento de sensibilidade dolorosa e alteração motora intestinal.
A microbiota intestinal também influencia a relação cérebro-intestinal. Como age no metabolismo de vários neurotransmissores, como a serotonina e dopamina, pode estimular uma parte no do nosso sistema nervoso, causando até alterações de aprendizado e de memória.
A importância da relação cérebro-intestinal também se comprova na presença de sintomas emocionais em pelo menos 50% dos pacientes que apresentam dores abdominais e alterações do ritmo intestinal em doença digestivas funcionais, como na Síndrome do Intestino Irritável. Mais ainda, sabemos que pacientes com estas alterações emocionais são mais sintomáticos e que respondem de forma mais modesta aos tratamentos. Estes achados também justificam a necessidade de atividade física, lazer e boas horas de sono no tratamento destes pacientes. O intestino funciona melhor quando o seu melhor amigo, o cérebro, também está bem.
Como visto aqui, a Neurogastroenterologia pode nos ajudar muito a compreender o funcionamento digestivo e suas doenças funcionais. Mantenham alimentação e estilo de vida saudáveis. o seu eixo-cérebro-intestinal agradecerá!

Dr. Fernando Valério
Gastroenterologista e Nutrólogo
Especialista em Doença Celíaca e glúten, alergias e intolerâncias alimentares, e doenças intestinais funcionais.
Membro da International Society for the Study of Celiac Disease

Alguma vez alguém já lhe disse: “não coma muito à noite, você terá pesadelos!”? E você, já teve um quadro de diarreia ou dor de estômago após um período de grande estresse? E o termo “enfezado”, o mau humor que vem das fezes constipadas, faz sentido? Há realmente tanta intimidade assim entre o sistema nervoso […]
06 mai 20
Doença Celíaca: a doença camaleão!

Camaleões são animais reconhecidos por sua capacidade de camuflagem, de se esconderem através da mudança da sua cor e de se misturar ao ambiente. Desta forma, evitam e confundem os seus predadores. Estes animais não têm um padrão único de apresentação, aparecem de várias formas!
A DOENÇA CELÍACA (DC) também apresenta esta falta de padrão, com sintomas e sinais muito amplos e variados. E pior, às vezes estes sintomas simplesmente não existem ou se apresentam na forma de outras doenças! Isto faz com que os médicos, “os predadores”, não a identifiquem com facilidade. Médicos de várias especialidades não enxergam a doença, mas ela está ali, olhando para eles! Esta é umas das razões para que apenas 15% dos pacientes celíacos estejam diagnosticados. O nosso cérebro é treinado para interpretar o que vemos, mas para o diagnóstico da doença celíaca também é preciso estar pronto para o que não vemos!
É importante ressaltar que diagnósticos precoces e uma vida isenta de glúten na dieta favorecem muito a evolução mais tranquila da doença celíaca e com muito menos complicações. Mas o contrário, infelizmente, também é verdadeiro, com doenças e comorbidades se instalando naqueles sem diagnóstico e que não se cuidam. Diagnosticar estes pacientes é um desafio que precisamos enfrentar com mais preparo e dedicação.
No seu início, a doença celíaca foi descrita como uma alteração gastrointestinal, que afetava principalmente as crianças de raça branca, geralmente mal nutridas. Esta era a forma “clássica”! Mas isto mudou muito nas últimas décadas, e hoje a doença é reconhecida como um problema sistêmico e de vários órgãos, podendo estar presente em qualquer idade e grupos étnicos. Sabe-se que o maior número de diagnósticos ocorre entre a terceira e quarta décadas de vida. E que 40% dos pacientes diagnosticados sofrem com o sobrepeso e obesidade. Preconceitos e estigmas não ajudam no diagnóstico desta doença tão complexa. O atípico virou típico!
Apesar de ser uma condição que afeta primariamente o intestino, médicos devem estar atentos que sintomas de má absorção de nutrientes e desnutrição não são a única regra no momento. Os sintomas classicamente descritos incluem diarreia, perda peso e baixa estatura. Mas sintomas não específicos como anorexia, vômitos, dor abdominal, aumento de gases e constipação também podem estar presentes. Quanto às manifestações atípicas, tão comuns hoje, estas incluem uma série de alterações em órgãos extra-intestinais, como anemia, hepatite autoimune, alterações ósseas (osteoporose), sintomas neurológicos, doenças de pele, alterações endócrinas e distúrbios ginecológicos, além das diversas doenças autoimunes e seus sintomas.
A anemia, por exemplo, é a alteração mais comum em adultos assintomáticos, ocorrendo em 10 a 20% dos celíacos adultos. E a enxaqueca, causa tão frequente em consultórios de neurologistas, também é um sintoma frequente. Diabetes tipo 1, sabia que 8 a10% destes pacientes são celíacos? E em quantas clínicas de fertilização o diagnóstico de doença celíaca é lembrado nos casos de infertilidade? E osteoporose em uma moça de 30 anos, isto não deveria chamar a nossa atenção?
Estes são alguns exemplos de “camuflagem” que ocorrem na doença celíaca, e por isso sempre que alguma destas alterações se apresenta e não há uma causa clara que as justifique, pergunte-se se não há um celíaco “camuflado” sentado à sua frente. É preciso estar atento ao que não é óbvio, e este um grande desafio! Pensar nos sintomas clássicos do passado é um grande erro e um atestado de falta de atualização sobre a doença.
O camaleão tem olhos que funcionam de forma independente, e isto faz com que tenham uma visão de 360°. Para se diagnosticar a doença celíaca é preciso estar atento e também ter uma visão ampla, habilidades que são conquistadas com estudo árduo e frequente. Mas lembre-se, ver é diferente de enxergar! Este é o maior segredo!

Dr. Fernando Valério
Gastroenterologista e Nutrólogo
Especialista em Doença Celíaca e glúten, alergias e intolerâncias alimentares, e doenças intestinais funcionais.
Membro da International Society for the Study of Celiac Disease

Camaleões são animais reconhecidos por sua capacidade de camuflagem, de se esconderem através da mudança da sua cor e de se misturar ao ambiente. Desta forma, evitam e confundem os seus predadores. Estes animais não têm um padrão único de apresentação, aparecem de várias formas! A DOENÇA CELÍACA (DC) também apresenta esta falta de padrão, […]
23 abr 20
Doença Celíaca e consulta médica

A CONSULTA MÉDICA é o mecanismo mais antigo para se diagnosticar e tratar pacientes com as mais diversas doenças. O meu objetivo neste post é discutir as peculiaridades das consultas para o atendimento de PACIENTES CELÍACOS. Esta publicação é especial porque não se trata de uma revisão técnica da literatura médica, e sim um relato da minha experiência pessoal e da impressão que tive em muitos atendimentos a este grupo seleto de pacientes.
– Recepção: a maioria dos celíacos já sofreu em muitas consultas improdutivas, demorou para ser diagnosticado, teve frustrações prévias por vários motivos, e chegam com muita ansiedade e esperança depositadas neste novo encontro. Carinho, atenção e acolhimento são fundamentais desde o início.
– Ouvir: celíacos sempre têm muitas histórias para contar! São muitos sintomas, consultas e exames prévios para serem rediscutidos, doenças associadas e milhares de perguntas sobre a alimentação (principalmente sobre a contaminação cruzada!). Uma vida precisa ser contada! É função do profissional ouvir, prestar atenção e valorizar todas as informações. Consultas de pacientes celíacos são, e necessitam ser, longas. Poder falar e ser ouvido é fundamental para uma relação de confiança. Por isso peço que os meus pacientes sejam pontuais (porque eu sou!) e aproveitem ao máximo o seu tempo de consulta.
– Explicar: estamos falando de uma doença crônica, complexa, socialmente restritiva e emocionalmente desgastante. Pacientes celíacos viverão com esta doença por toda a vida, e é preciso que entendam sobre ela com riqueza de detalhes. É necessário que com muita didática e paciência se discutam os pontos principais da doença. Genética (risco familiar), alterações intestinais, sintomas, carências nutricionais, doenças autoimunes, exames e dieta são todos temas importantes, e podem ser abordados com bom gosto, sem necessariamente ocorrer um “massacre” de informações técnicas.
– Segurança: o paciente celíaco precisa ter a certeza de que o profissional que o está acompanhando realmente conhece a doença, com detalhes e que se mantém atualizado. São muitas informações para serem estudadas, e os pacientes trarão as mais diversas dúvidas e necessidades. Esta com certeza não é uma doença para quem não gosta de ler!
– Aconselhamento nutricional: este é um dos pontos chaves da consulta do celíaco. Mas além de orientar a alimentação sem glúten de uma maneira genérica, é preciso que se reforce os riscos de transgressão da dieta e dos efeitos deletérios da contaminação cruzada.
– Acompanhamento: além da parte alimentar, toda doença crônica deve ser acompanhada com consultas regulares e realização de exames. Há protocolos específicos para os celíacos que contemplam a dosagem de anticorpos, marcadores de inflamação, nutrientes, endoscopia com biópsia e marcadores de doenças associadas. Os intervalos das consultas e exames são determinados pelo tempo do diagnóstico, sintomas e melhora clínica.
O objetivo aqui não foi criar um manual, cada profissional desenvolve os seus métodos da melhor maneira. Mas achei importante compartilhar a minha experiência com vocês.

Dr. Fernando Valério
Gastroenterologista e Nutrólogo
Especialista em Doença Celíaca e glúten, intolerâncias e alergias alimentares, e doenças intestinais funcionais.
Membro da International Society for the Study of Celiac Disease

A CONSULTA MÉDICA é o mecanismo mais antigo para se diagnosticar e tratar pacientes com as mais diversas doenças. O meu objetivo neste post é discutir as peculiaridades das consultas para o atendimento de PACIENTES CELÍACOS. Esta publicação é especial porque não se trata de uma revisão técnica da literatura médica, e sim um relato […]
23 abr 20
Doença Celíaca: entendendo a biópsia.

DOENÇA CELÍACA: ENTENDENDO A BIÓPSIA
O intestino é o alvo preferencial das agressões que ocorrem na doença celíaca, o que justifica a presença de sintomas digestivos e nutricionais em grande parte dos pacientes.
E como ocorre esta agressão?
Quando um celíaco ingere o glúten, este desencadeia um processo inflamatório AUTOIMUNE na mucosa intestinal através de células chamadas linfócitos (LINFOCITOSE INTRAEPITELIAL), e assim começa a agressão contra este tecido. Após esta agressão inicial, segue-se uma resposta adaptativa à esta inflamação chamada HIPERPLASIA DE CRIPTAS, que significa o aumento do número de células na região inflamada. Caso o processo não cesse, haverá o maior problema relacionado à doença celíaca, a ATROFIA DA MUCOSA intestinal.
Para pesquisar estas alterações e confirmar o diagnóstico da doença é necessário que se realize a ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA e BIÓPSIA.
A presença destas três características baseia a famosa CLASSIFICAÇÃO descrita por MARSH em três graus: linfocitose intraepitelial (1), hiperplasia de criptas (2) e atrofia da mucosa intestinal (3).
Mas é preciso entender as características da doença no intestino para que a biópsia seja tecnicamente bem feita e com resultado confiável:
1) o duodeno é a primeira porção do intestino delgado, e deve ser biopsiado em dois segmentos: o bulbo e a segunda porção. A doença pode acometer segmentos distintos do duodeno. Saiba que em 13% dos casos a doença se restringe apenas ao bulbo duodenal, e não biopsiar esta região (o que é infelizmente comum) pode mostrar um resultado falso-negativo.
2) fazer várias biópsias: o acometimento da mucosa no intestino se apresenta de maneira “desigual” (patchy), entremeada por áreas normais, como se fosse um retalho em uma colcha. Por isso, recomenda-se pelo menos 2 biópsias em bulbo duodenal e 4 na segunda porção do duodeno.
Imagine um cão da raça dálmata! Se fizéssemos apenas uma ou duas biópsias em um cão destes, provavelmente acharíamos que ele teria apenas pêlos brancos OU pretos, e jamais perceberíamos que se tratava de um cão malhado! Este é o erro que ocorre quando se realizam poucas biópsias e em uma área restrita da mucosa. Podemos acreditar que o tecido é normal porque restringimos a pesquisa no número de biópsias e na extensão da área.
Por isso, recomendo que os pedidos de endoscopia reforcem a necessidade de que este protocolo seja seguido, e que o médico que solicita mostre claramente que há a suspeita de doença celíaca. Atualmente a incidência mundial de pessoas celíacas diagnosticadas em exames de sangue é de 1,4%, mas a de celíacos com diagnóstico confirmado também com biópsia é 0,7%. Precisamos melhorar estes números!

Dr. Fernando Valério
Gastroenterologista e Nutrólogo
Especialista em Doença Celíaca e glúten, intolerâncias e alergias alimentares, e doenças intestinais funcionais
Membro da International Society for the Study of Celiac Disease

DOENÇA CELÍACA: ENTENDENDO A BIÓPSIA O intestino é o alvo preferencial das agressões que ocorrem na doença celíaca, o que justifica a presença de sintomas digestivos e nutricionais em grande parte dos pacientes. E como ocorre esta agressão? Quando um celíaco ingere o glúten, este desencadeia um processo inflamatório AUTOIMUNE na mucosa intestinal através de […]
23 abr 20
Doença celíaca: uma alteração sistêmica.

A doença celíaca é uma alteração desencadeada pelo glúten, em pessoas geneticamente predispostas.
O foco aqui é mostrar que o processo em geral se inicia no intestino, mas que devido às características SISTÊMICAS e AUTOIMUNES, pode afetar diversos órgãos.
As fotos mostram o caso de uma paciente que diagnostiquei no começo deste ano. Segundo ela, estas lesões na pele causavam dor e sangramento. Além desta dermatite nas mãos, insônia, diarreia, artrose, perda de peso e alteração de força motora e sensibilidade também eram sintomas que ela apresentava.
Como é nítido nas imagens, a melhora após a retirada do glúten foi incrível! Mas sem uma suspeita clínica e um diagnóstico preciso ela ainda estaria passando cremes nas mãos sem nenhum resultado!
E que lições podemos tirar deste caso?
– A pele nos chama a atenção porque é visível, mas os celíacos sofrem na mesma intensidade que vocês veem nestas lesões cutâneas em outros órgãos. Dor de cabeça, depressão, fadiga, dor muscular, tireoidite, aftas, hepatite, infertilidade, anemia, diabetes, osteoporose e alterações de memória são apenas exemplos de repercussões da doença que não vemos, mas que comprometem muito a vida destes pacientes.
– Esta é uma doença de responsabilidade de várias especialidades. Gastroenterologistas, reumatologistas, dermatologistas, neurologistas, ortopedistas, endocrinologistas, pediatras, clínicos, ginecologistas, hematologistas, devem estar todos atentos a este diagnóstico.
– A ignorância sobre a doença traz imenso sofrimento psicológico. Como esta paciente me disse, “as lesões na pele causavam repulsa nas pessoas”. Comportamentos assim trazem afastamento social e isolamento.
– Por isso, quando um celíaco lhe perguntar mil vezes sobre a presença do glúten em uma comida, trate-o com carinho e paciência. Você pode não entender a razão para tantos questionamentos, mas o paciente com certeza sabe.
– E por último, deixo um pensamento para a reflexão: “Só sabe o que acha quem sabe o que procura!”
Este é um caso feliz porque a paciente está ótima, com qualidade de vida excepcional quando comparado ao momento em que a diagnostiquei. Agradeço muito a esta paciente querida que me autorizou compartilhar estas imagens com vocês. Foi um gesto de carinho sincero e de respeito a toda comunidade celíaca.
E fica o recado, a doença celíaca ainda é uma doença muito negligenciada por médicos e profissionais da saúde, e precisa ser diagnosticada com maior precisão.

Dr. Fernando Valério
Especialista em Doença Celíaca e glúten, intolerâncias e alergias alimentares, e doenças intestinais funcionais
Membro da International Society for the Study of Celiac Disease

A doença celíaca é uma alteração desencadeada pelo glúten, em pessoas geneticamente predispostas. O foco aqui é mostrar que o processo em geral se inicia no intestino, mas que devido às características SISTÊMICAS e AUTOIMUNES, pode afetar diversos órgãos. As fotos mostram o caso de uma paciente que diagnostiquei no começo deste ano. Segundo ela, […]