Diverticulite Aguda

    O que é?

    Divertículos são formações saculares que podem ser encontradas em todo o tubo digestivo, localizando-se, entretanto, com maior freqüência ao longo do intestino grosso. Estas saculações são o resultado da fraqueza de alguns locais da parede do intestino grosso, principalmente na musculatura desta parede.
    Esta doença atinge 8% da população mundial, e aumenta progressivamente com a idade. Sabe-se que um terço das pessoas com mais de 60 anos apresentam divertículos intestinais. Em contrapartida, é menos freqüente em pessoas com idade inferior a 40 anos (2 a 5%).
    A diverticulite aguda ocorre devido à obstrução destes divertículos por fezes ou por alguns alimentos, o que levaria a um grande processo inflamatório na parede intestinal, associado a uma infecção do local. A diverticulite aguda é uma complicação comum na evolução e história natural da doença diverticular, e ocorre em 10 a 25% dos pacientes com divertículos intestinais.
    A evolução da diverticulite aguda pode ser para a resolução pelo tratamento clínico, ou então se complica pela formação de abscesso (pus), perfuração e peritonite (infecção da cavidade abdominal). De acordo com esta evolução, a diverticulite aguda se apresenta em quatro graus: (1) inflamação e infecção limitada à parede do intestino grosso; (2) abscesso (presença de pus) próximo ao divertículo comprometido; (3) perfuração do abscesso com vazamento de pus para toda a cavidade abdominal; e (4), o vazamento de fezes para a cavidade abdominal devido à perfuração do divertículo.

    Sintomas

    Apesar da diverticulite aguda acometer qualquer idade, ela é mais comumente observada em pacientes com mais de 50 anos de idade. A dor é a sua principal característica, estando esta localizada no lado esquerdo do abdome. O sintoma doloroso é semelhante ao da apendicite aguda, só que no lado esquerdo. A dor tem um início lento, mas progressivo, tornando-se constante com a evolução do processo inflamatório, e se apresenta como cólica intestinal.
    Observam-se náuseas, mas os vômitos são infreqüentes, e quando presentes podem sugerir intenso processo inflamatório intestinal. A distensão do abdome é uma queixa freqüente, principalmente após as refeições. A febre é outro sintoma normalmente referido e, quando elevada, sugere a possibilidade de diverticulite com abscesso. Alterações do hábito intestinal, como diarréia e, principalmente constipação, também são muito comuns. Surtos repetidos de diverticulite aguda levam ao estreitamento do intestino grosso, causando distensão do abdome e alteração na forma das fezes (em fita ou “bolinhas”).
    Devido à proximidade do intestino grosso com a bexiga e o ureter, alguns pacientes referem sintomas semelhantes aos da infecção urinária, como a ardência ao urinar.
    Ao exame físico, o paciente refere dor à palpação do abdome, e dependendo da intensidade (abscesso ou peritonite), o exame é extremamente desconfortável para o paciente. Em alguns casos, o intestino grosso acometido pela diverticulite é facilmente palpável devido ao grande processo inflamatório ou à presença de abscesso volumoso.

    Diagnóstico

    O exame de sangue (hemograma) mostra um aumento das células de defesa (leucócitos), podendo ser este aumento discreto (diverticulite leve) ou intenso (abscesso e peritonite).
    A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada do abdome são métodos úteis no diagnóstico da diverticulite aguda, pois mostram a inflamação da parede do intestino grosso, além da presença do abscesso. Nos casos que atendo em meu consultório, dou preferência à tomografia, já que este é um método de maior eficácia do que a ultra-sonografia no diagnóstico da diverticulite e das suas complicações, além de possibilitar o diagnóstico de outras doenças (ginecológicas e apendicite aguda), quando não se tem certeza se a causa dos sintomas é mesmo a diverticulite.
    Um outro exame importante no diagnóstico da diverticulite é o enema opaco. Neste exame injeta-se contraste no interior do intestino, e desta forma, o exame mostra a presença dos divertículos, do processo inflamatório na parede do intestino grosso, além, da diminuição do calibre do intestino. No entanto, este exame só pode ser realizado por médico experiente, pois a colocação do contraste no intestino gera um aumento da pressão em seu interior, o que levaria ao risco de perfuração do divertículo.

    Tratamento

    O tratamento depende da intensidade dos sintomas e da presença ou não de complicações. As diverticulites muito leves podem apresentar resolução em ambiente domiciliar, e os pacientes são orientados a fazerem dieta sem fibra, e recebem antibióticos para o tratamento da infecção associada, de analgésicos, para o tratamento dos sintomas dolorosos, de antieméticos para a prevenção de náuseas e vômitos e antigases, para a melhora da distensão abdominal.
    Nas formas não complicadas, nas quais o paciente apresenta dor mais forte, febre, desconforto à palpação do abdome e alteração no hemograma, o tratamento clínico deve ser indicado. O tratamento clínico consiste em hospitalização, jejum ou dieta leve para promover o “repouso intestinal”, e hidratação. Estes pacientes recebem antibióticos e analgésicos por via endovenosa (veia). Após a melhora dos sintomas dolorosos e do quadro infeccioso, a dieta é reintroduzida de forma progressiva. O tratamento clínico permite a cura em 70 a 85% dos pacientes com diverticulite aguda.
    O tratamento cirúrgico está indicado nos casos em que houve falha no tratamento clínico ou na existência de complicações, como o abscesso e a perfuração intestinal. A operação consiste na ressecção (retirada) da parte do intestino grosso comprometida pelos divertículos e pela diverticulite, com reconstrução do intestino (junção).
    Nos casos em que há uma grande infecção intestinal associada à presença de pus e fezes na cavidade abdominal, a ressecção do intestino também é realizada. No entanto, a reconstrução do intestino pode ser perigosa devido ao risco de fístula (vazamento) no local de junção das partes do intestino. Nestes casos, realiza-se uma colostomia (exteriorização do intestino grosso através da parede do abdome). Depois de resolvido o processo inflamatório e infeccioso por completo, o paciente é submetido à reconstrução do trânsito intestinal normal, com fechamento da colostomia. Este segundo tempo da cirurgia é realizado, em geral, dois meses após o primeiro tempo do tratamento cirúrgico.


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Dr. Fernando Valério
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