Refluxo Gastroesofágico e Hérnia de Hiato

    O que é?

    Refluxo gastroesofágico é o retorno do conteúdo do estômago, como o suco gástrico (ácido) e alimentos, para o esôfago. Quando este refluxo se apresenta de forma intensa e em vários episódios durante o dia, ele é chamado de refluxo gastroesofágico patológico. A doença do refluxo gastroesofágico ocorre devido ao funcionamento precário dos mecanismos anti-refluxo.
    O refluxo gastroesofágico apresenta uma grande incidência na população, e pode ou não apresentar sintomas, e estar ou não associado a outras doenças, como a hérnia de hiato. O refluxo gastroesofágico corresponde a 75% das doenças do esôfago.
    A hérnia de hiato é o deslizamento do estômago em direção ao esôfago, sendo que esta alteração anatômica ocorre devido à diferença entre a alta pressão dentro do abdome em relação à baixa pressão dentro do tórax. Acredita-se que a incidência de hérnia de hiato seja de 5 casos para cada 1000 habitantes. A presença da hérnia de hiato confirma a fraqueza da musculatura do diafragma, que é responsável pela manutenção do mecanismo anti-refluxo.

    Sintomas

    Os sintomas da doença do refluxo gastroesofágico podem ser mínimos, ou mesmo estarem ausentes. Nos casos com queixas mais evidentes, os pacientes referem queimação ou dor no tórax, azia e refluxo de suco gástrico até a boca (regurgitação). Os sintomas tendem a piorar após as refeições e ao se deitar, e alguns pacientes chegam a despertar do sono assustados e engasgados . Desta forma, é muito comum que os pacientes excluam o jantar, ou o realizem muito cedo, evitando assim o refluxo durante a noite.
    Alguns pacientes apresentam sintomas atípicos, mas que devem ser lembrados, como rouquidão, tosse seca, asma, sinusite, náusea e vômitos.

    Diagnóstico

    O diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágica é baseado em quatro exames: a endoscopia digestiva alta, a pHmetria esofágica, a manometria esofágica e a esôfago-estômago-duodenografia (Raio X).
    A endoscopia digestiva alta é um exame de imagem, em que é possível se visualizar a inflamação do esôfago (esofagite), decorrente da exposição prolongada da mucosa do esôfago ao suco gástrico, assim como a presença de lesões pré-malignas decorrentes desta inflamação crônica. Além disso, avalia a presença de hérnia de hiato. Outra função importante da endoscopia digestiva alta é permitir a realização de bióspsias.
    A pHmetria esofágica realiza a medição do pH (acidez) do esôfago durante 24 horas, através de uma pequena sonda introduzida pelo nariz do paciente. Desta forma avalia, de acordo com a acidez do esôfago, o número e a intensidade dos episódios de refluxo durante todo o dia. De acordo com os dados colhidos, é possível dizer com certeza se o paciente é ou não portador de refluxo gastroesofágico patológico.
    A manometria esofágica mede a pressão da musculatura da região esôfago-gástrica (esfíncter esofagiano). Esta musculatura exerce um mecanismo anti-refluxo, e quando ocorre a sua fraqueza, o paciente apresenta a predisposição ao refluxo.
    A esôfago-estômago-duodenografia é um exame radiológico (Raio X) em que o paciente ingere contraste e é radiografado em diferentes posições. O exame tem como objetivo avaliar o refluxo do contraste ingerido, do estômago para o esôfago.

    Refluxo Gastroesogáfico e Câncer de Esôfago

    A inflamação crônica do esôfago (esofagite) é causada pelo refluxo de ácido do estômago para o esôfago. Nos casos mais leves, a esofagite é auto-limitada. No entanto, nos casos em que o refluxo é persistente, a mucosa do esôfago tende a passar por modificações para uma melhor adaptação à presença contínua do ácido. Desta forma, a mucosa do esôfago troca de tecido por um mais resistente ao ácido, processo este conhecido como metaplasia, e a este novo tecido dá-se o nome de esôfago de Barret. A confirmação da presença do esôfago de Barret se realiza através da visualização pela endoscopia digestiva, e através e exame anátomo-patológico (biópsia).
    O grande problema do esôfago de Barret é que este é um tecido pré-maligno, ou seja, pode evoluir para o câncer de esôfago caso nenhum tratamento seja instituído, e o refluxo persista. Segundo a literatura médica atual, o único método capaz de evitar a progressão do esôfago de Barret para o câncer é a cirurgia para o tratamento do refluxo gastroesofágico.

    Tratamento Clínico

    O tratamento clínico está indicado nos casos mais leves e nos que não há a presença de lesões pré-malignas no esôfago. Este tratamento consiste na diminuição da produção de ácido pelo estômago através de remédios que inibam a formação do ácido. Desta forma, ocorre a diminuição da acidez no líquido refluído, e o esôfago tem a chance de apresentar melhora do processo inflamatório.
    Uma outra medicação utilizada são as drogas pró-cinéticas. Estas medicações têm como função fortalecer a musculatura do esôfago, além de promover um rápido esvaziamento do estômago, evitando assim, que haja tempo do suco gástrico refluir para o esôfago.

    Tratamento Cirúrgico

    O tratamento cirúrgico está indicado em pacientes que apresentem lesões esofágicas pré-malignas (esôfago de Barret) decorrentes do refluxo gastroesofágico, pacientes que mantém a sintomatologia do refluxo, mesmo durante o tratamento clínico, e nos pacientes que se tornaram dependentes de remédios por tempo indefinido, ou seja, só ficam livres dos sintomas enquanto estão fazendo uso de medicação. Nos meus pacientes, além de seguir estes critérios de indicação de cirurgia, faço questão de que haja comprovação do refluxo gastroesofágico patológico através da endoscopia digestiva, da pHmetria e da manometria esofágica. A realização destes exames é fundamental para que a melhor técnica cirúrgica seja aplicada em cada caso.
    Atualmente, o tratamento é realizado por via vídeo-laparoscópica, ou seja, através da introdução de pinças no abdome do paciente, sem a necessidade de uma grande incisão (corte). Desta forma, os pacientes apresentam uma recuperação mais rápida e menos dolorosa, podendo retornar mais rapidamente às suas atividades habituais. Além disso, o benefício estético é indiscutível. Os pacientes recebem alta hospitalar em dois a três dias.
    A cirurgia consiste no tratamento da hérnia de hiato, com a sutura (pontos) na porção do músculo diafragma que ficou mais fraca. Além disso, é confeccionada uma válvula anti-refluxo com o próprio estômago, tratando definitivamente o refluxo gastroesofágico.


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Dr. Fernando Valério
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